失眠的诊断及处理.

1、首都医科大学宣武医院 詹淑琴写在课前的话由于失眠的原因复杂多样，治疗的总体原则是心理行为等非药物治疗和药物治疗并重。没有任何一种药是治疗失眠的“特效药”，也没有适合所有失眠患者的“万能药”，因此医生应避免形成单纯依靠药物调整来治疗失眠的思路。另外，对失眠患者尤其是病程比较短的患者，医生应注意避免简单强调失眠对健康的危害性或严重后果，以免不必要地加重患者对失眠的焦虑和过分关注。长期失眠会影响到身体的健康，但也可能是健康损害的结果。一、前言睡眠是人类非常重要的一个生理过程，它大概占人一生 1/3 的时间。所以大文豪莎士比亚把睡眠比作生命宴席上的滋补品，只有睡眠是我们不需要花钱又能享受到的滋补品。睡

2、眠对人类非常重要，但是现在出现睡眠问题的比例在人群当中却非常高，失眠在全球发生的比例非常高，各国的调查数据显示，平均全球失眠的发病率接近 25% 。2006年中国五大城市做了一个问卷调查，发现中国主要的城市的失眠发生率大概在 45% 。（一）正常人的睡眠时间存在个体差异作为一个正常人到底需要睡多长时间才合适？ 80 正常成人睡眠时间为 7 9 小时，存在个体差异 1 2 短睡者为 4 5 小时，长睡者为 11 12 小时。 随着年龄的增长对睡眠的需求也逐渐减少，比如大于 60 岁的人对睡眠的要求是 6 个小时。如果成人的睡眠满足了 7 9 个小时就是一个正常的睡眠时间。如果不足 6 个小时，就

3、是睡眠减少，甚至称为失眠。（二）睡眠的生理功能及调节睡眠的生理功能：睡眠能促进脑功能发育； 巩固记忆； 充足的睡眠能促进体力与精力恢复； 促进生长，延缓衰老； 增强免疫功能； 保护中枢神经系统。睡眠是怎么调节的？人的睡眠有两个调节系统，一，生物钟调节系统，生物钟是在人脑里有一个部位通过外界光源调节睡眠中枢，如果白天光线比较强时，视觉就能接受到光源达到生物钟的调节系统，刺激生物钟分泌抑制褪黑素的分泌，这时褪黑素分泌减少，人就处于一种清醒的状态。如果晚上光线变暗，人的生物钟接受光线的量减少，褪黑素分泌增多，褪黑素再诱导大脑开始休息。所以生物钟生物调节系统是通过光源来调节。二，内稳态系统，内稳态系统

4、与生物钟调节不一样。它不受光源的影响，只受体内腺苷物质的影响，如果白天工作时间长到了一定程度，睡眠张力就越来越大，到晚上 11 点钟时达到最高峰，觉醒的开关就关闭，进入睡眠状态。当人睡眠接近清晨时，睡眠的张力变得越来越小，觉醒的张力开始变大，觉醒的开关打开，就可以保持第二天白天清醒的工作周期。所以人类睡眠和觉醒是周而复始、交替循环进行的。（三）正常基本睡眠周期如表一所示：人的正常睡眠周期，大概分五个周期，一期、二期、三期、四期、 REM 期睡眠，前四期也称非 REM 期睡眠。 NREM 期（非快速眼动期）分四个期，一期是思睡期，二期是浅睡期，三期是中度睡眠期，四期是深睡眠期。慢波睡眠主要是三、

5、四期睡眠。 REM 睡眠与1期睡眠相似，但是出现快速眼动，而且在这时期会出现梦境。表一: 正常基本睡眠周期 （四） 各期睡眠生理特点1期睡眠，占总睡眠时间约5%， 处于半睡半醒之间， 眼球活动缓慢， 肌肉活动放缓，易被唤醒， 所以1期睡眠相当于睡眠的过渡阶段；2期睡眠，占总睡眠时间约50%， 大脑活动减慢，呼吸均匀，眼动停止，不易被叫醒；3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%，对恢复体力起重要作用，如果 3/4 期睡眠即慢波睡眠不足时，白天会感到明显的疲劳、困倦，甚至会感觉没有睡觉，所以 3/4 期睡眠对人类来说是有效睡眠。肌肉活动消失，很难唤醒；快动眼睡眠，占总睡眠时间约20% ， 是人类比较特

6、殊的睡眠阶段，实际上人脑在这时还保持一定的工作状态。 大脑对白天的经验进行整合，通过整合来产生一些记忆，快速眼动睡眠上是增加记忆的过程。 呼吸加快、变浅、不规则，眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪。 所以这时候如果被叫醒，第一个特点可能在做梦，第二个特点有可能会出现机体瘫痪，肢体不能动，人已经醒过来。所以睡瘫症的病人可能就是在这时出现的。（五）睡眠结构睡眠结构有1、2、3、4期睡眠和 REM 期睡眠，每期睡眠有不同的比例。由它们来构成人的睡眠结构，晚上人的正常睡眠结构要经过四到五个睡眠阶段。每次睡眠时的规律是先有非快速眼动睡眠然后再进入快速眼动睡眠，然后周而复始的交替。即每次睡眠的开始先是

7、非 REM 快速眼动睡眠，由快速眼动睡眠开始恢复到结束，才完成一个完整的睡眠周期。每一个睡眠周期大约在 90 110 分钟。每晚上有45个睡眠周期。二、睡眠障碍的评估方法（一）一般情况问诊有睡眠障碍的病人来就诊时，第一，先要了解患者的一般情况，比如临床症状。他的睡眠问题到底是入睡困难，还是中间易醒，还是入睡没问题但觉醒很早。或伴有一些其它的症状，如睡觉当中有抽动、行为异常等。第二，掌握患者的睡眠习惯，比如习惯几点上床、几点起床，喜欢早睡早起还是晚睡晚起，生活方式上有没有夜间喝咖啡、喝茶水的习惯，有没有夜生活等。除了问本人的习惯以外也要问其配偶或同寝者。（二）临床症状临床症状包括以下 1 或 2

8、 项情况：入睡困难、睡眠维持障碍（或早醒伴再入睡困难）；临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显不安。伴发疾病（躯体、心理方面的）；药物治疗；药物滥用情况（咖啡、可乐、酒精、烟草等）。（三）睡眠习惯及专项睡眠情况睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等）； 失眠发生的频率及持续时间；促发因素（考前紧张）；残留效应（ 白天疲劳、困倦、记忆力、反应迟钝、记忆力下降 ）；睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等）；既往治疗效果。（四）失眠的多导睡眠图（ PSG ）对于有些睡眠障碍的病人我们可以做睡眠多导图来检查，失眠的病人在睡眠多导图上表现为： 睡眠潜伏期延长，长

9、于30分钟； 实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12；睡眠效率低，低于90。 低于 60% 的是严重失眠。（五）失眠的原因失眠的原因有很多种，一，最常见的是精神心理疾病，在失眠的病因当中约占 50% ，如焦虑、抑郁这些情绪疾病，还有精神疾患或有心理问题的人，占的比例比较多。二，神经系统变性病，如帕金森、痴呆等易产生失眠。三，其他的疾病，如不宁腿综合征、周期性腿动和药物滥用等。除此之外如环境因素，倒夜班或倒时差都是产生失眠的重要原因。（六）失眠的危害睡眠不足对人的危害很

10、大，首先增加导致睡眠的睡意驱动， 白天有困倦；二，损害思考和记忆力；三，影响情绪，易激惹；四，增加冒险（冲动）行为，如交通事故；五，对免疫和激素的影响，免疫力下降，激素的水平分泌异常；六，诱发和加重各种疾病：例如溃疡、高血压、糖尿病、癫痫等。失眠、抑郁可以导致躯体疾病，使原来躯体疾病加重。长期睡眠不足会使高血压患者的血压持续升高。对糖尿病患者，如果睡眠不足血糖高于平时，而且用药物治疗的疗效也会下降。对脑血管病患者， 睡眠不足会导致 睡眠中血液流速减慢，相当多的老年人脑血管病是睡眠中发病， 睡眠不足会使中风的发生率增加。 夜间睡眠不足对心血管的影响也很大，易导致夜间心肌缺血，血压波动大。 见于冠

11、状动脉粥样硬化、高血压、 睡眠期间血压波动、低氧血症及冠状动脉供血的生理变化等因素有关 长期睡眠不足对于有阻塞性肺病的病人，易导致病情加重。睡眠不足对消化道系统的影响，导致胃酸分泌增加，甚至激发胃溃疡或食管炎等。长期睡眠不足时由于免疫功能下降，容易导致癌症的发生率增高。有项调查说明 50% 以上的癌症病人存在睡眠的问题。对于内分泌疾病的患者比如甲亢，它一方面干扰睡眠，另一方面长期失眠也会导致甲状腺内分泌增多，导致交感兴奋等，进一步的加重失眠。三、失眠的治疗（一）失眠治疗目标现在对失眠的治疗，很多医生对它的认识也不尽相同，有的认为失眠尽早的用一些药，有的认为最好别用药，用药会成瘾。这两种观点都不

12、完全正确。 06 年中国专家对失眠的治疗制定了一个指南，失眠的治疗目标，一是缓解症状，二不改变睡眠结构，三提高生活质量。（二）催眠药物治疗的指征一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。 按需治疗是主要原则： 一过性或急性失眠需要 早期药物治疗。 短期或亚急性失眠 早期药物治疗联合认知 - 行为治疗。 长期或慢性失眠， 失眠的时间超过半年以上，最好到 睡眠专科就诊。如药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。认知 - 行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础。 服药 8 周内应及时再评估患者状况。（三）治疗失眠的药物目前治疗失眠的药物， Ruth Benca 提出了

13、四大类，第一类是苯二氮卓类受体激动剂催眠药物，如安定等。第二大类是 非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物，它是目前比较新的一类催眠药物，它的特点是安全、起效快、作用时间短、不影响睡眠结构。第三类是褪黑素受体激动剂催眠药物，这类药物中国还没有上市。第四类药物是具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等 ，如主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆 。（四）安眠药使用历史对于安眠药的使用历史，古代是用酒精和中药（酸枣仁、茯苓等 ）。19 世纪是溴化物和水合氯醛。 1903 年巴比妥： 1912 年苯巴比妥，具有典型的量效关系，故依次用于镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用。 但是他们的问题在于随着用药

14、时间的延长用药剂量逐渐增加，容易产生成瘾性。所以苯巴比妥类药一般不作为一线类的安眠药。它目前主要多用于抗惊厥和麻醉方面的用药。 1950S 年代：氯丙嗪用于镇静和催眠。 目前常规用的是 1960 年代的苯二氮卓类（ BDZ） 和 1980年代 的 非苯二氮卓类 。 这两类药有一个共同特点是安全性高，特别是非苯二氮卓类的药。（五）各种安眠药物的相互比较如下表二所示：各种安眠药物的相互比较，思诺思和佐匹克隆两个非苯二氮卓药对受体的作用点比较少，所以他们对白天的残余作用相对少，比如对睡眠结构的影响少。另外对记忆的影响和药物的成瘾性耐受性这方面都比较安全。苯二氮卓类的药物的作用受体比较多。他们的优点是

15、品种多，半衰期可长可短，作用时间的效果也比较好。但是不利的一面是白天困倦和对记忆有影响，停药以后的撤药反应比非苯二氮卓类的药物要突出。表二：各种安眠药物的相互比较1.常用苯二氮卓类药物分类常用的苯二氮卓类的药物也分短效、中效、长效，对于有入睡困难的我们选择短效药物。对于有睡眠维持困难的可以选用中效或长效的药物。对于早醒的可选择中长效的药物。表三为： 常用苯二氮卓类药物分类2苯二氮卓类对睡眠的作用苯二氮卓类的药物对睡眠的作用， 缩短入睡潜伏期；延长总睡眠时间；缩短NREM的S1、3、4期，延长S2期；对REM影响小；提高觉醒阈；减少夜间觉醒次数；长期使用出现耐药，依赖性。3苯二氮卓类药物的优缺点

16、苯二氮卓类药物有利有弊。苯二氮卓类药物抗焦虑、 抗惊厥 、镇静催眠作用疗效确切，此外，中枢神经系统的抑制和中枢肌松作用也在麻醉等领域得到广泛应用。但苯二氮卓类不良反应也很多，与剂量有关。在治疗剂量下就常常引起嗜睡、头晕、乏力、记忆力下降等认知功能损害，长期服用还会引起药物耐受和成瘾，增强乙醇的毒性作用，大剂量服用时还会引起共济失调、中毒、昏迷、呼吸抑制和死亡。穿透胎盘造成致畸作用。 对于有慢性疾病的如老年人有呼吸系统疾病或重症肌无力或有呼吸障碍的人群，使用苯二氮卓类的药物一定要慎重。（六）失眠处理中常常遇到的几个棘手问题对于失眠的患者处理中容易出现的几个棘手的问题，慢性失眠如何选择用药及疗程问

17、题；失眠合并抑郁、焦虑障碍，联合使用抗抑郁、抗焦虑药物；失眠合并慢性躯体疾病，要权衡利弊，既要顾及到躯体疾病，也要改善病人的失眠问题来提高生活质量；失眠合并神经系统变性病（ Alzheimer 痴呆，帕金森病），对于痴呆患者选择苯二氮卓类的药要小心，因为苯二氮卓类药会影响认知功能。对于帕金森的病人因为它肌张力增高，用苯二氮卓类药物能缓解肌张力；特殊人群失眠问题的处理（老年、孕妇、儿童），老年人尽量从小剂量开始，孕妇和儿童选择副作用小的。1.伴慢性躯体疾病的患者伴慢性躯体疾病的患者，要权衡用药的利弊关系。高血压、冠心病、糖尿病、胃肠疾病，这些疾病与精神紧张和情绪有关，失眠常常使躯体疾病久治不愈或

18、加重，躯体症状又加重失眠，形成恶性循环，改善睡眠、放松情绪对缓解躯体疾病及症状有利，而常规剂量又不足以导致脏器损害，可见明显利大于弊。2.慢性失眠治疗不能急于求成慢性失眠同高血压、糖尿病一样，有时需要长期用药，治疗时间长短没有统一的规定和限制。“ 按需服药 ” 仍是我们需要坚持的治疗原则 。根据病情需要定期进行睡眠状况评估，如果病情稳定，可以逐渐减药至停用。（七）戒断反应一般认为苯二氮卓类药物与其他精神科药物相比依赖和滥用的现象少，但长期使用仍可产生。 长期用苯二氮卓类药物只引起轻度依赖，而戒断综合征进一步强化依赖。因此，终止治疗时应逐渐减量。一般在医师指导下终止治疗，可以避免上述现象。有药物

19、滥用和酗酒史的患者易大剂量服药，故也容易发生戒断反应，在终止治疗时产生严重的症状，如烦躁不安、抑郁、惊恐、偏执及肌强直等。戒断反应是长期药物治疗后的适应性变化；该现象包括患者对药物心理上的耐受和终止治疗时躯体和心理的变化。1.处理方法逐渐停药会显著减轻停药症状；短期使用（ 2 4 周）几乎无依赖和停药难问题；对有药物依赖史者慎用；短效者改为长效的 BZDs，每 2 3 天递减总量的 10%；治疗剂量的长效 BZDs 应缓慢停药；在 2 4 周内非常缓慢地撤药，所有的病人都能停掉。2.减药原则失眠改善可酌情减药至停药；恰当的减药时机；如果减药中出现反弹，可以恢复减药前剂量；降级使用安眠药；逐渐减

20、量至最小剂量维持数月；部分病人可能需终身服药。3.终止药物治疗的指征终止药物治疗的指征：第一，当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（抑郁障碍）或生活事件相关，病因去除后，也应考虑停药。 第二，禁止突然终止治疗。一旦停药，将发生失眠反弹，但该现象是暂时的无需重新用药。如失眠的原发因素持续存在，症状可能会反复。第三，停药应有步骤，需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者重新评估。第三，常用的减量方法为将药物分开（片剂）或减少夜间用药（胶囊）。周五或周六夜间开始减药较为合适，以后每 1 周或 2 周减少 1 次，持续治疗停止后可间歇用药一段时间。

21、4.考虑换药的情况考虑换药的情况：推荐的治疗剂量内无效；产生耐受性；不良反应严重；与治疗其他疾病的药物有相互作用；大量长期使用（ 6 个月）；老年患者；伴有精神疾病；高危人群（有成瘾史的患者）；耐受性。失眠处理中常常遇到的几个棘手问题及如何处理?关于苯二氮卓类对睡眠的作用的说法错误的是（ ）窗体顶端 A. 缩短入睡潜伏期B. 延长总睡眠时间C. 缩短NREM的S1、2、3、4期D. 减少夜间觉醒次数窗体底端A. 缩短入睡潜伏期B. 延长总睡眠时间C. 缩短NREM的S1、2、3、4期D. 减少夜间觉醒次数正确答案：C解析：苯二氮卓类的药物对睡眠的作用，缩短入睡潜伏期；延长总睡眠时间；缩短NRE

22、M的S1、3、4期，延长S2期四、老年失眠的治疗（一）老年睡眠特点老年人睡眠的特点：本身老年人早睡早起， 睡眠量减少，平均 6 小时 （5.5 6.5 小时） ； 睡眠质量差，入睡困难，睡眠浅， 易觉醒，次数多，片段睡眠 ；白日短暂打盹（ EEG 110 秒睡 眠波），微睡（ microsleep ）；常伴有呼吸症状和抑郁症状。 老年人睡眠时相提前，早睡早起； 不同于年轻人，单时相概日节律；似幼儿，多时相，超概日节律 。（二）老年人失眠原因诸多老年人产生失眠的原因：一是生理原因，随着年龄的增长，睡眠的生理功能有所下降，是身体因素造成的。二是社会因素，社会活动减少。三是躯体疾病增加， 内科、精神

23、疾病（心衰、糖尿病）。四是药物影响（司吉宁、支气管扩张剂、 受体阻滞剂）。询问老年人的病史，睡眠史 （焦虑、抑郁、呼吸暂停、夜惊症） ， 家族史（发作性睡病、不安腿综合征），内科疾病，精神疾病（抑郁、焦虑） 。（三）老年人应用安眠药的注意事项老年人用安眠药一定要注意，第一，注意环境及躯体疾病因素， 有些躯体疾病不能使用安眠药，比如老年青光眼或心衰、呼吸心肺疾病等；第二，小剂量起始，起效即可；第三，因人而异选择种类及剂量；第四，老年人用药要遵循 按需治疗（ as needed ）；第五，对于有些对药物成瘾有恐惧的老年人可以选择交替使用；第六，注意解除焦虑、抑郁情绪。安眠药的注意事项，第一，注意

24、意识水平（神经科疾病）；第二，注意 躯体疾病（青光眼、肝肾功能），青光眼禁用的苯二氮卓类的药物。第三，药物副作用或药物相互作用，有些药物联合使用时作用会加强，会产生呼吸抑制。第四，对药物的敏感性，个体有差异，所以我们要根据不同的个体小剂量调整用药。五、癌患的“睡眠”众所周知，睡眠对于人们的工作、精神状态有很大的影响，现代研究正式睡眠甚至对癌症、冠心病、糖尿病等的发生、人体老化等有正相关性。美国科学家研究后指出，睡眠可以影响人体荷尔蒙的平衡，而荷尔蒙失调会对一个人是否患上癌症产生影响。荷尔蒙皮质醇、褪黑激素和雌激素都被认为是对一个人是否患上癌症具有影响力的潜在因素。由此可见，睡眠对于防治癌症，有

25、十分重要的作用。那么，癌症患者又为什么会有睡眠障碍呢？（一）癌患心声：为何失眠的总是我？睡眠障碍与多种因素相关，与情绪等心理因素也有密切关系。而癌症作为一种严重的应激源，给患者带来强烈的心理压力，产生焦虑及抑郁等不良情绪，从而降低睡眠质量，导致机体抗病能力下降，病情加重。癌症是严重威协人们健康的疾病，因癌症本身的疼痛或治疗产生的不良反应以及巨大的心理压力，造成患者不同程度的睡眠障碍，从而影响了康复效果，降低了生活质量，给患者带来精神上的痛苦。癌症相关性睡眠障碍表现为明显的入睡困难，睡眠潜伏期长，睡眠维持困难，觉醒次数和觉醒持续时间增多，总睡眠时间缩短和日间瞌睡增多等。早期，睡眠障碍可以作为一种心理反应。当得知患有癌症后，患者产生不同程度的愤怒、抑郁、紧张、否认、恐惧、侥幸、吓倒，发生食欲和睡眠障碍、体重下降等属于正常心理压力反应，持续一段时间后这些反应可消失。部分患者可表现较持久的焦虑、抑郁、激动、情绪不稳、记忆障碍等症状。研究发现，造成睡眠障碍最主要的三个原因为恐惧、经济困难、疼痛，且中年、女性与文化程度较低者发生率高。癌症患者受多种因素的影响，极易造成睡眠障碍，且不同的年龄、性别、文化程度的患者，其睡眠障碍的发生率不同。（二）对策：该如何找回“好睡眠” ?癌症患者发生睡眠障碍的原因不尽相同，所以，应针对不同的患者制定不同的心理护理措施，对其实施全身心整