ICU医院感染控制与监测

1、1会计学ICU医院感染控制与监测医院感染控制与监测n复述医院获得性感染概述n阐述医院获得性感染的现状n列举医院获得性感染的护理对策n举例说明安全输液n医院感染是指住院病人在医院后48小时内获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染n常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等 1.中心静脉置管2.机械通气3.完全胃肠外营养n医院获得性感染的发生率为530%n危重病患者医院感染的发生率约为1850%n较普通患者高较普通患者高3 31818倍以上倍以上nICU床位 = 医院总床位数的5%儿童医院内获得性感染的病死率1

2、1%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic

3、prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.n美国约有5%的患者发生医院获得性感染n相当于每年相当于每年200200万人罹患万人罹患n医疗费用增加45亿美元n延长住院日8,676,000天n增加患者病死率n直接导致直接导致1900019000名患者死亡名患者死亡n间接引起间接引起5800058000名患者死亡名患者死亡n在美国人口死亡原因中排列第在美国人口死亡原因中排列第1111位位Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance an

4、d control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston,

5、 MA. Little, Brown and Company, pp 577-96. 感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46n鲍曼不动杆菌（A. baumanii） n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）n耐万古霉素肠球菌（VRE）n铜绿假单胞菌（p.aeruginosa） n手部清洁n无菌操作，减少或缩短侵入性装置n控制抗生素应用n轮换或替换应用抗生素n改进抗生素应用n建立细菌耐药监测系统1. 接触病人前后 2. 摘除手套

6、后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 n皮肤刺激n缺乏相关设施n影响医务人员与患者的关系n优先满足患者需求n佩带手套n遗忘n时间紧迫n工作负担较重n人员短缺n缺乏科学资料显示支持n洗手池位置不佳n洗手池数量不足n认为经患者获得感染的危险性较低n相信使用手套后无需进行手部清洁n忽视操作指南或对此持不同意见n使用手套可以使得手部污染降低71%n手套并不能达到完全的隔离效果n4%-100%4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌n摘除手套后手部菌落计数

7、可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 105 x 104 4n在接触不同患者之间n必须更换手套必须更换手套n使用消手液进行手部消毒使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.n使用皂液和水洗手：56分钟n根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次6060秒）计算秒）计算n含乙醇的洗手液：18分钟n根据每小时洗手根据每小时洗手7 7

8、次（每次次（每次2020秒）计算秒）计算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 n呼吸机相关性肺炎的护理对策n导管相关感染的护理对策n病房的人员管理n病室环境和物品的管理n医务人员的手消毒n鼻胃管的护理n加强口腔护理n呼吸机管路及吸氧相关器具的管理n呼吸道的管理n加强营养,提高机体抵抗力n控制和预防肺部感染n心理护理n肠内营养时机的选择n体位n胃内容物的观察n鼻饲的注意事项参考文献：曹林英参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部

9、感染中的关系探讨鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志护士进修杂志,2002,17(3):218.正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌参考文献：苏鸿熙参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学重症加强监护学.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.n呼吸机管路的消毒及监测n呼吸机管路的更换n冷凝水的处理参考文献：程红缨参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施气管内吸引合并

10、症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志中华护理杂志,2002,37(7):536-538.n吸入气体的加温、加湿管理n肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高n呼吸道分泌物的清除n吸痰的管理n20052005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响液的粘稠度没有影响, ,起不到稀释痰液的作用起不到稀释痰液的作用, ,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）n气囊的管理n目前认为气囊不必常规放气目前认为气囊不必常规放气, ,因为放气后因为放气后1 1小小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流

11、也难以时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作气囊放气时最好两人操作, ,边放边吸渗漏的分边放边吸渗漏的分泌物泌物参考文献：王宝华参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002,12(4):286. 蓝惠兰蓝惠兰,李雪球李雪球,覃铁和覃铁和,等等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究研究.中华护理杂志中华护理杂志,2005,40(8):567-569

12、.n气管导管（ETT）的护理n环境：消毒隔离环境：消毒隔离n固定固定n导管尖端位于隆突上导管尖端位于隆突上2-3cm护理记录内容插管日期和时间插管日期和时间插管人的姓名插管人的姓名插管型号插管型号插管途径插管途径插管插管外露的长度外露的长度患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况气囊压气囊压：气囊的最佳充气量（：气囊的最佳充气量（18mmHg）n及时吸痰n做好气囊管理n气道湿化n口腔护理n评估n观察：视、听观察：视、听n适时吸痰适时吸痰n气道阻力气道阻力n肺部听诊肺部听诊n调节合适的负压吸引压力 成人： - 120 -200 mmHg 儿童： - 100 -150 mmHg 幼儿： - 6

13、0 -100 mmHg 吸痰管的外径为气管插管内径的1/2的n吸痰的步骤及注意事项n解释解释n预充氧预充氧n时间时间 小于小于15秒秒n次数次数 不超过不超过3次次n监测生命体征监测生命体征n预防并发症预防并发症 低氧血症低氧血症 气道损伤气道损伤 感染感染 气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引 肺不张肺不张 气管痉挛等气管痉挛等 n痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接

14、头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净n经口气管插管建议n人工鼻过滤器建议n定期更换呼吸机管路不建议n封闭吸痰管建议n声门下吸引 建议n胸部理疗考虑n早期的气管切开不建议n动力翻身床考虑n半卧位建议n俯卧位不建议n气道内应用抗生素不建议Ann Intern Med, 2004, 141: 305 封闭式吸痰管与过滤器封闭吸痰临床应用中有哪些好处封闭吸痰临床应用中有哪些好处34保证通气支持的连续性保证通气支持的连续性防止交叉感染防止交叉感染减少了时间减少了时间/ /物品的消耗物品的消耗n无菌操作n应用有效消毒剂n定期更换穿刺点敷料n避免定期更换中心静脉导管n注意保持接头处无菌n导管内腔浸有抗生素n

15、加强临床护理人员教育参考文献：参考文献：王爱玉王爱玉, ,陈秀英陈秀英, ,刘燕珍刘燕珍, ,等等. .化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析 .中国肿瘤临床与康复中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,2001,8(1):19 20.一死亡率降低二病愈率增加三住院时间减少四医疗费用减少n封闭气管内吸痰n持续或间断气囊上吸痰n呼吸机送气口、出气口高效过滤器n一次性管路安全输液nWHO对安全输液定义n对对接受注射者接受注射者无害无害n不使不使卫生保健人员卫生保健人员接触产生任何危险接触产生任何危险n注射产生的注射产生的废弃物废弃物不对不对社

16、会社会构成危险构成危险n有现代化的输液观念:流程n程序化的输注过程:鱼骨图n有效的防护措施n人员的意识人员的意识n防护设备防护设备n人员防护n输液治疗管理n药物n严格掌握适应症，合理用药n输液治疗的程序化、规范化管理n选择安全的静脉输液器具n人性化的服务理念n加强业务学习、培训n加强安全法制意识教育n无针系统n安全型输液工具n微量注射n头皮针n留置针nCVC（中央静脉置管）nPICC（经外周穿刺中央静脉置管）nPort（植入港）n植入式中央静脉导管系统 (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，简称输液港n利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉

17、中，如锁骨下静脉、上腔静脉n适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤n可在人体内存留使用5年甚至更长的时间取决于n输注液体的渗透压n输注药物的PH值n药物的化学特性n输液治疗的留置时间n正常人血液的渗透压=280-310mOsm/LLevel of RiskOsmolarity of SolutionLow Risk240-450 mOsm/LModerate Risk (varies with length)450-600 mOsm/LHigh RiskGreater than 600 mOsm/L化学性静脉炎化学性静脉炎的风险的风险3 4 5 6 7

18、8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates6 - 8Normal Blood pH7.35 7.45品名品名pHpH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.53.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.53.5-5.50.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.5-7.04.5-7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5-7.04.5-7.0含含Ca2Ca2+ +乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.0-7.56.0-7.5含含Ca2Ca2+ +复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.53.6-6.5含含C

19、a2Ca2+ +灭菌注射用水灭菌注射用水5.0-7.05.0-7.0n硝普钠n尼莫地平n硝苯地平n水乐维他n两性霉素n弥可保n凯时n硝酸甘油n速尿n芬太尼n等全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注建立静脉输液管理小组n制定静脉输液护理常规n培训综合分析能力n质量监控科室、护理部二级监控n问题干预护理会诊l微量注射泵的广泛应用微量注射泵的广泛应用l微量注射泵的检测与保养微量注射泵的检测与保养l使用特殊药物输注提示卡使用特殊药物输注提示卡l加强巡视与监护加强巡视与监护l增强护士

20、工作责任心增强护士工作责任心n我们的总目标：nZero nosocomial infectionsnQuestion？n医院获得性感染的发生率为530%n危重病患者医院感染的发生率约为1850%n较普通患者高较普通患者高3 31818倍以上倍以上nICU床位 = 医院总床位数的5%儿童医院内获得性感染的病死率11%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors f

21、or adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.n使用手套可以使得手部污染降低71%n手套并不能达到完全的隔离效果n4%-100%4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌n摘除手套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可

22、高达5 x 105 x 104 4n在接触不同患者之间n必须更换手套必须更换手套n使用消手液进行手部消毒使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.n使用皂液和水洗手：56分钟n根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次6060秒）计算秒）计算n含乙醇的洗手液：18分钟n根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次2020秒）计算秒）计算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液