颞下颌关节紊乱病CHRVIP

1、骨与骨之间的连接骨与骨之间的连接1.根据连接方式2.根据关节的活动性3.根据关节部位4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态直接连接直接连接椎间盘椎间盘间接连接间接连接膝关节膝关节不动不动颅骨缝颅骨缝微动微动耻骨联合耻骨联合活动活动滑膜关节滑膜关节中轴中轴脊柱脊柱外周外周四肢四肢单轴单轴双轴双轴多轴多轴指的是间接关节、活动关节指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊，含关节面、关节腔、关节囊( temporomandibular joint, TMJ )颅中窝下方颅中窝下方外耳道前方外耳道前方颞颞骨关节窝骨关节窝下颌下颌骨髁突骨髁突基本结构基本结构关节窝、关节结节和关节窝、关节结节和髁

2、突髁突纤维层和滑膜层纤维层和滑膜层上腔和下腔上腔和下腔辅助结构辅助结构颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带颞下颌韧带颞下颌韧带茎突下颌韧带茎突下颌韧带蝶下颌韧带蝶下颌韧带头面部唯一的可动关节，左右联动头面部唯一的可动关节，左右联动功能异常颞下颌关节紊乱病( temporomandibular disorders, TMD )发病率发病率国外28%88%12%59%有自觉症状5%26%需要治疗何姗姗(1985)18.3%徐樱华(1989)主诉症状阳性者13.1%客观症状阳性者75.8%邓雨萌(1992) 17.9%命名命名19181918年年 PrentissPrentiss

3、19341934年年 柯斯顿综合征柯斯顿综合征（Costen syndromeCosten syndrome）19551955年年 Schwartz Schwartz 疼痛功能紊乱综合征疼痛功能紊乱综合征19561956 （pain-dysfunction syndrome, pain-dysfunction syndrome, PDS PDS ）19691969年年 LaskinLaskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 （myofascial pain-dysfunction syndrome,myofascial pain-dysfunction syndrome, M

4、PD MPD ）19791979年年 Ogus Ogus 颞下颌关节应激综合征颞下颌关节应激综合征（stress stress syndrome syndrome ）1980s 1980s 颅下颌关节紊乱症颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, cranio-mandibular disorders, CMDCMD）19831983年年 Bell WE Bell WE 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular temporomandibular disorders, disorders, TMDTMD）我国命名我国命名我国命名我

5、国命名不明确、多因素发病不明确、多因素发病心理社会因素（心理社会因素（psychological factor）l 焦虑，抑郁，重大生活事件与焦虑，抑郁，重大生活事件与TMDTMD相相关关l TMDTMD是一种心身疾病是一种心身疾病l 心理因素影响心理因素影响TMDTMD的发展和治疗的发展和治疗合因素（合因素（occlusal factor)咬合创伤咬合创伤TMD？ 合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。咬合创伤的原因咬合创伤的原因 先天发育因素先天发育因素 磨耗磨耗 失牙失牙 不良咀嚼习惯不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病龋齿、牙硬组织病

6、 错合畸形错合畸形 医源性损伤医源性损伤 全身性因素全身性因素代谢因素（代谢因素（ metabolizable factor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制软骨崩解免疫因素免疫因素 (immunological factor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏关节负荷过重关节负荷过重 (overloading factor)过度负荷关节软骨退行性改变其他因素其他因素(other factors)多因素理论多因素理论TMDTMD的发病因素及机制的发病因素及机制TMD心理社会心理社会过大开口过大开口解剖因素解剖因素代谢、免疫代谢、免疫微小创伤微小创伤个性异常个性

7、异常合干扰合干扰个性易感个性易感过硬食物过硬食物生活事件生活事件功能紊乱阶段结构紊乱阶段关节器质性破坏阶段自限性，预后良好l 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁l 疼痛：运动性疼痛l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音l 头痛l 耳部症状l 颈部症状l 全身症状X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICTX线平片(plain radiography)可观察关节间隙、骨质和运动度可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位薛氏位关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连关节腔造影关节腔造影关节关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内

8、粘连和骨质等可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等关节关节CT可观察关节骨质改变可观察关节骨质改变关节镜检查（关节镜检查（arthroscopy）可详细观察关节腔内各结构的情况，常可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行与治疗一起进行肿瘤(tumor)关节外肿瘤关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤髁突骨软骨瘤颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合疼痛、错合类风湿性关节炎类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎游走性、多发

9、性小关节炎牙源性感染 冠周炎冠周炎 颌面部间隙感染颌面部间隙感染耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等外耳道疖、中耳炎等颈椎病颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关茎突过长症茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊影像学检查可确诊癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭 好发于女青年好发于女青年 有癔病史有癔病史 突发开口困难突发开口困难 暗示治疗有效暗示治疗有效破伤风牙关紧闭 外伤史外伤史 “苦笑苦笑”面容面容 角弓反张角弓反张以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减

10、弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。 重要组成部分u 解释疾病的性质u 纠正不良习惯u 饮食指导u 局部湿热敷，注意保暖u 减轻工作负荷肌训练u调整翼外肌训练法u开口训练u 治疗教育u 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物u 频谱仪u 红外线u 激光u 钙离子导入法u 非甾体类消炎镇痛药u 肌松弛药u 调节植物神经功能类u 抗抑郁、焦虑药u 结构紊乱u 炎症性疾病u 骨关节病u 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素B12 利多卡因+维生素B12+确炎舒松

11、 硬化剂药物药物u 松弛合板u 稳定性合板u 再定位合板u 枢轴合板u 调位性合板u 结构紊乱u 骨关节病适应证适应证u 结构紊乱u 骨关节病Normal position of disc closeopenNormal position of disc arthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdisc disc displacement with reduction arthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdisc disc displacement with reduct

12、ionPivot splintSplint therapy disc displacement with reductionrepositioning splintSplint therapyarthroscopy disc displacement without reductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdisc disc displacement without reductionarthroscopySurgical procedures1997年年 马绪臣、张震康分类马绪臣、张震康分类结构紊乱类结构紊乱类 可复性关节盘

13、前移位 不可复性关节盘前移位 其他类型的关节盘移位关节正常有机结构关系的改变关节正常有机结构关系的改变可可复复性性关节盘关节盘前移位前移位(disc displacement with reduction)正常正常可复性关节盘前移位可复性关节盘前移位临床特征临床特征治疗要点治疗要点4 开闭口弹响4 开口型异常4 疼痛4间歇性锁结4 健康教育4 再定位合板4 关节镜手术(disc displacement without reduction)不可不可复复性性关节盘关节盘前移位前移位正常正常不可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位临床特征临床特征治疗要点治疗要点4 无弹响（有弹响史）4 开口受限4

14、 疼痛4注射治疗关节腔扩张， 粘弹补充疗法4枢轴合板4关节镜手术4开放性手术咀嚼肌紊乱类咀嚼肌紊乱类 肌筋膜痛肌筋膜痛 肌炎肌炎 肌痉挛肌痉挛 肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 未分类的局限性肌痛未分类的局限性肌痛关节外疾患关节外疾患咀嚼肌的检查咀嚼肌的检查 咬肌咬肌 颞肌颞肌 翼内肌翼内肌 翼外肌翼外肌肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain)临床特征临床特征 局限性、钝性肌痛 扳机点、牵涉痛 轻度开口受限肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain)治疗要点治疗要点 药物治疗镇痛剂、镇静剂 物理治疗 注射治疗2%利多卡因1ml+VitB121ml肌炎肌炎 (myositis

15、)临床特征临床特征 持续性急性肌痛 局部组织肿胀、皮温升高 中度至重度开口受限肌炎肌炎 (myositis)治疗要点治疗要点药物治疗镇痛剂、镇静剂、抗生素物理治疗肌痉挛肌痉挛 (myospasm)临床特征临床特征 持续性急性肌痛 持续性不自主肌收缩 严重开口受限肌痉挛肌痉挛 (myospasm)治疗要点治疗要点 药物治疗镇静剂、肌松弛剂 物理治疗 注射治疗咀嚼肌神经局封肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)临床特征临床特征 下颌运动受限 疼痛少肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)治疗要点治疗要点 张口训练 手术治疗炎性疾

16、病类炎性疾病类滑膜炎滑膜炎关节囊炎关节囊炎多关节炎多关节炎感染性关节炎感染性关节炎滑膜炎滑膜炎病因病因 感染 创伤 继发于软骨退行性变滑膜衬里的炎症滑膜炎滑膜炎临床特征临床特征 运动性疼痛 自发痛 关节区轻度肿胀 下颌运动受限 关节腔积液咬合障碍滑膜炎关节镜下观滑膜炎关节镜下观影像学表现影像学表现 许勒位关节间隙增宽 MRI关节腔高信号影滑膜炎滑膜炎治疗要点治疗要点 药物治疗NSAIDs 物理治疗 关节腔灌洗 关节镜手术关节囊炎关节囊炎临床特征临床特征 运动性疼痛 下颌运动受限与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症关节囊炎关节囊炎治疗要点治疗要点 药物治疗 物理治疗 注射

17、治疗骨关节病类骨关节病类 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 骨关节病骨关节病 关节盘穿孔伴骨关节病关节盘穿孔伴骨关节病关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture)原因原因 长期的关节盘移位 创伤 骨关节病关节盘穿孔关节盘穿孔关节盘穿孔关节盘穿孔 关节腔造影关节腔造影关节盘穿孔关节盘穿孔 关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂临床特征临床特征 破碎音 关节区疼痛 下颌运动受限关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂治疗要点治疗要点 药 物 治 疗 物 理 治 疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂关节镜手术关节镜手术 关节盘复位缝合术 关节盘切除术开放性手术开放性手术 关节盘修补术 关节盘摘除+自体组织瓣移植穿孔部位穿孔部位关节盘复位缝合术关节盘复位缝合术关节盘切除术关节盘切除术骨关节病骨关节病 (osteoarthrosis, OA)关节软骨和软骨下骨的退行性变原因