CVVH滤过率和滤过分数PPT课件

1、目录目录CVVHCVVH的基本原理的基本原理CVVHCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算CVVHCVVH期间药物剂量调整期间药物剂量调整第1页/共54页 弥散弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。第2页/共54页第3页/共54页对流对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。第4页/共54页第5页/共54页CRRT 的基本作用原理的基本作用原理滤过 - - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - - 炎性介质、内毒素 第6页/共54页肾小球滤过率(

2、GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量正常成人约125ml/min滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。 FF=125/660 *100%=19%生理状态下的肾小球滤过率生理状态下的肾小球滤过率第7页/共54页影响肾小球滤过的因素 血浆胶体渗透压（白蛋白低时，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表肾功能好） 囊内压 肾血浆流量第8页/共54页原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000第9页/共54页CVVHCVVH的基本原理的基本原理AV滤出液滤出液第10页/共54页CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用溶质随液体移动溶质随液体移动-“溶剂拖移溶剂拖移”第

3、11页/共54页CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作对流作用用 对流对流 液体从半透膜压力高的一液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶侧流向压力低的一侧，溶质随之移动质随之移动 跨膜压为源动力跨膜压为源动力 肾小球清除水和溶质的方肾小球清除水和溶质的方式式 血液滤过的溶质主要清除血液滤过的溶质主要清除机制机制 受滤过膜面积、跨膜压、受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响筛选系数、血流量影响 清除中、小分子物质清除中、小分子物质第12页/共54页CVVHCVVH液体清除机制液体清除机制超滤超滤超滤超滤 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧作用

4、下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动移动 TMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多-溶质清除增加溶质清除增加第13页/共54页CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标 超滤率超滤率(UFR)(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量溶剂量 单位：单位：ml/kg.hml/kg.h UFR = BFRUFR = BFRinin BFR BFRoutoutLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器面积；滤器面积；TMPTMP：跨膜：跨膜压压第14页/共54页CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标 滤过分数滤过分数(F

5、F)(FF) 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数百分数 FF = QFF = Quf uf / Q/ Qp p QQufuf(ml/h) = (ml/h) = 超滤速率超滤速率( (每小时从流经滤器的血浆中清除的每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量液体量) ) QQp p(ml/h) =(ml/h) =血浆流量血浆流量( (每小时流经滤器的血浆量每小时流经滤器的血浆量) ) 血液流量增加血液流量增加=滤过分数下降滤过分数下降 滤过分数增加滤过分数增加=血液浓缩血液浓缩( (滤器凝血滤器凝血) ) 基于血浆的滤过分数基于

6、血浆的滤过分数 30%第15页/共54页CVVHCVVH基本概念基本概念前稀释前稀释 置换液在滤器前与置换液在滤器前与血液混合进入滤器血液混合进入滤器后稀释后稀释 置换液在滤器后与置换液在滤器后与血液混合进入病人血液混合进入病人体内体内第16页/共54页病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARF CRRTCRRT治疗条件治疗条件 后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流

7、速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 问题问题 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？ 后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？第17页/共54页CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算 基本条件基本条件 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小时负平衡每小时负平衡100ml10

8、0ml 计算计算 UFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重 UFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.h第18页/共54页CVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算 FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60） FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=0.33=0.33第

9、19页/共54页病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARF CRRTCRRT治疗条件治疗条件 后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 问题问题 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？

10、 后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？第20页/共54页CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算 基本条件基本条件 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml 计算要使计算要使UFRUFR达到达到35ml/kg.h35ml/kg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少 UFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重 35=35=（X-(-100)X-(-100)）/7

11、5/75 (X+100)/75=35(X+100)/75=35 X=2525mlX=2525ml第21页/共54页CVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算将将UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h时的时的FFFF计算计算 FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /（BFRBFR* *(1-(1-HCT)HCT)* *6060） FFFF=(2525-(-100)/(150=(2525-(-100)/(150* *(1-0.3)(1-0.3)* *60)60)=2625/(150=2625/(150* *0.70.7* *60)60)=0.42=0.42第

12、22页/共54页病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARF CRRTCRRT治疗条件治疗条件 后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 问题问题 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？

13、 后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？第23页/共54页CVVHCVVH后稀释局限性后稀释局限性滤器内容易凝血滤器内容易凝血需要充分的抗凝需要充分的抗凝出血并发症增加出血并发症增加第24页/共54页CVVHCVVH前稀释前稀释UFRUFR计算计算 基本条件基本条件 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释 每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml 计算计算 血浆流量血浆流量Qp=BFRQp=BFR* *(1-HCT)=

14、150(1-HCT)=150* *0.7=105ml/h0.7=105ml/h 前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A =Qp/(Qp+RFR/60)A =Qp/(Qp+RFR/60) A=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60) UFR=AUFR=A* *(RFR-(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重 UFR=AUFR=A* *(2000+100)/75=21.3ml/kg.h(2000+100)/75=21.3ml/kg.h第25页/共54页CVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计算的计算 每小时血浆从滤器中滤出的液体为每小时血浆从

15、滤器中滤出的液体为UFR*体重体重 前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用 置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体 2000-(2100-UFR*体重体重) 实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量 UFR*体重体重-2000-(2100-UFR*体重体重)=100 仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量 FF=FF=每小时液体负平衡每小时液体负平衡/BFR/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=100/150FF=100/150* *6060* *(1-0.3)=0.016(

16、1-0.3)=0.016第26页/共54页CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的结合会起到较好的效果稀释的结合会起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低第27页/共54页病例分析病例分析2 2 病史病史 多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治疗方案治疗方案 CVVHCVVH前后稀释前后稀释 血流量血流量150ml/h

17、150ml/h 前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500ml 每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml 要达到要达到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配第28页/共54页CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀UFRUFR计算计算血浆流量：血浆流量：150150* *(1-HCT)=105ml(1-HCT)=105ml滤出液量：滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100ml前稀释对前稀释对BFRBFR稀释分数稀释分数 A=105/(105+1500/60

18、)A=105/(105+1500/60)UFR=(AUFR=(A* *滤出液滤出液)/ )/体重体重=29.5ml/kg.h=29.5ml/kg.h第29页/共54页CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀FFFF计算计算 FFFF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 FF=(FF=(后稀释置换液后稀释置换液- -液体平衡液体平衡)/BFR)/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=(1500+100)/150FF=(1500+100)/150* *6060* *0.7=25.4%0.7=2

19、5.4%第30页/共54页病例分析病例分析2 2 病史病史 多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治疗方案治疗方案 CVVHCVVH前后稀释前后稀释 血流量血流量150ml/h150ml/h 前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500ml 每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml 要达到要达到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配第31页/共54页治疗剂量计算治疗剂量计算 假设前稀释剂量为假设前稀释剂量为X X，则后稀释剂量为

20、，则后稀释剂量为3000-X3000-X UFR=(AUFR=(A* *滤出液滤出液)/kg)/kg 40=(A40=(A* *3100)/85 3100)/85 A=105/(105+X/60)A=105/(105+X/60) 8585* *40/3100=105/(105+x/60)40/3100=105/(105+x/60) X=567mlX=567ml 前稀释为前稀释为567ml567ml，后稀释为，后稀释为2433ml2433ml第32页/共54页CVVHCVVH时抗菌药物剂量调整时抗菌药物剂量调整 影响药物清除因素影响药物清除因素p药物自身特性药物自身特性p药物分子量药物分子量p药

21、物蛋白质结合率药物蛋白质结合率p药物表观分布容积药物表观分布容积p药物筛过系数药物筛过系数p药物电荷药物电荷p药物与膜的反应药物与膜的反应pCVVHCVVH的影响因素的影响因素p血流量血流量p滤过膜滤过膜( (面积、电荷、吸附面积、电荷、吸附) )p超滤率超滤率p患者因素患者因素p蛋白水平蛋白水平p组织水肿组织水肿p器官功能器官功能p药代动力学药代动力学第33页/共54页机体药物清除机体药物清除 CLCLT T=CL=CLR R+CL+CLNRNR 如如CLRCLR占占CLT25-30%CLT25-30%，ARFARF时影响不大时影响不大 肾脏清除的药物需调整剂量肾脏清除的药物需调整剂量 肾外

22、途径清除的药物无需调整剂量肾外途径清除的药物无需调整剂量 存在部分肾功能者则可能需增加剂量存在部分肾功能者则可能需增加剂量第34页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素药物的分子量药物的分子量第35页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素表观分布容积表观分布容积(Vd)(Vd) 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积( (人体人体含水量占体重含水量占体重67%)67%) 最佳为最佳为0.7L/kg0.7L/kg第36页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素蛋白结合律蛋白结合律第37页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的

23、因素药物电荷药物电荷 滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷 庆大霉素带正电荷，随分子量小、庆大霉素带正电荷，随分子量小、VdVd小、小、蛋白结合率低，仍不能被蛋白结合率低，仍不能被CVVHCVVH清除清除第38页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素筛过系数筛过系数第39页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素滤膜滤膜 滤膜的通透性滤膜的通透性 滤膜面积滤膜面积 滤膜吸附能力滤膜吸附能力第40页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素CVVHCVVH参数影响参数影响 UFRUFR 前稀释、后稀释前稀释、后稀释第41页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素病情对药代动力学的影响病情对药代动力学的影响第42页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素抗菌药物本身特性抗菌药物本身特性 - CVVH- CVVH是否会清是否会清除除第43页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素抗菌药物本身特性抗菌药物本身特性 - CVVH- CVVH是否会清是否会清除除第44页/共54页影响药物清除的因素影响药物清除的因素抗真菌药物抗真菌药物药物名称药物名称CVV