血常规病例分析

1、从几个例子浅谈血常规的误差分析例1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点）：患某，呼吸内科，男，发热待查，今日查血常规，PLT 9 X 109/L，查看仪器见提示血小板聚集，再查昨日血常规，PLT 8.5 X 109/L,历次医嘱显示昨日已输血小板，并骨穿行细胞学检查。联系临床发现患者并无出血倾向，疑似EDTA依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低，遂告知临床更换枸椽酸钠（ PT管）复查， 得PLT 185 X 109/L。看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间血小板聚集。例2.冷凝集（严重水浴难以纠正的处理办法，如何判断已经纠正）：患某，科别？，诊断？，-1RBC 1.76 X 102/L

2、, HGB 109.8g/L , HCT 0.159 , MCV 125fl，水浴后重测,RBC 3.621 X 1012/L,HGB 112.5g/L ,HCT 0.34 , MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦无效，如何处理？例3.寒冷病（区别于冷凝集）：患某，男，27岁，血液内科，白血病？患者初诊在急诊科， 抽血后立即送检并马上上机发结果，当时WBC 1.46 X 109/l , PLT 330.6 X 109/L ,次日入院后重抽复查， WBC 335.20 X 109/L , PLT 1107 X 109/L,推片发现白细胞及血小板均少见， 应为减低。考虑到初诊是急诊送检

3、，标本温度尚可，因此将标本经水浴30min后立即上机，结果 WBC 1.79 X 109/L , PLT 10.2 X 109/L。此结果较为可靠。如何解释此病例？例4.HCT与HGB不一致（如何向临床解释）：患某，男，血液内科，慢性髓细胞性白血病， 血常规 WBC 423.5 X 109/L, RBC 1.9 X 1012/L , HGB 49g/L , HCT 0.31 , MCV 159fl。临床 来电，疑问HGB与HCT为何不一致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题，要理 解这几个指标中哪些是实测，哪些是换算。写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有限，

4、个中说法如 有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交流。文中述及的主要是误差分 析，即假性增高或减低，实际工作中，应注重联系病人的临床特点，加强与临床医生的沟通，力争发一份准确的报告。我们先从一张血常规化验单的各项指标说起，谈谈各项指标之间的影响因素。WBC、RBC、PLT的计数是基于库尔特原理进行的， 细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小，其脉冲数则反映细胞数。（1）在 WBC通道发生了什么？在进行血细胞测定前，全血标本必须用稀释液在仪器的外 部或内部进行一定比例的稀释，一般用1:251的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道，为了使红细胞全

5、部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积35fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。此时该通道中存在有白细胞、血小板，因血小板体积比白细胞小得多，故而可以区分。因此，红细胞、 血小板在某些情况下能影响WBC。如严重贫血的病人，骨髓造血系统活跃，一些未成熟的红细胞释放到外周血中，即有核红，溶血剂破坏后仍存在核，因而使 WBC偏高，严格来 说应予以修正。若镜检100个WBC，见10个有核红，则WBC修正值应为（100/110 ）X WBC 计数值。又如红细胞对溶血剂抵抗，见于肝功能受损者（肝硬化、肝癌等）、异常血红蛋白病（地贫等）。血小板

6、聚集，大型血小板。我们知道，红细胞碎片能影响PLT,使之假性增高，那反过来血小板聚集，巨血小板是否亦影响RBC呢？其实，主要是影响 WBC,后面会阐述原因。寒冷蛋白的沉淀，即例3出现的WBC假性增高的原因，亦在后面阐述。前面都是使 WBC增高的影响因素，同时亦存在假性减低的因素，如白细胞聚集，可发生 于寒冷凝集，抗凝剂相关聚集。较少见，我们在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽视。(2) 在RBC通道，又发生了什么？在此通道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因而同时存在两者，为何存在仍可计数RBC呢？首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发现相差1000倍，因系数的差异，所以实际上 WBC: RB

7、C大致为750:1，因此 WBC的影响因 素在RBC小数点后两三位数，因而正常情况下自然是可以忽略不计。其次是血小板，前已述及，通过库尔特的电阻抗原理，根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开，因而能得到PLT计数结果。下面谈到影响因素，一些白血病出现WBC极高，如例4达到40多万，此时WBC对RBC已有影响，正是这个原因出现了例4的血常规特点，后有详述。当发生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是影响WBC,而非RBC。原因与正常情况下 WBC对RBC的干扰可以忽略不计是一样的。PLT的单位与RBC的数量级亦相差 1000倍，虽然正常PLT的系数达到100300，但发生聚集时 PLT的数值下降

8、即为明显，如例 1,可低至 个位数，因此，正如在计数RBC时可以忽略 WBC的干扰一样，聚集的血小板对RBC的影响亦可以忽略。反而时在WBC通道，聚集的血小板体积够大时对WBC造成影响，使之升高。RBC假性减低的影响因素，一般有冷凝集，如例 2,抗凝剂所致的红细胞聚集，自身 免疫性疾病所致的红细胞聚集，均未遇到过哦。(3) PLT亦在RBC通道，前面说到 PLT对RBC的影响，现在 PLT受影响因素干扰所产生 的误差情况。假性增高，红细胞碎片(溶贫、DIC等)，小红细胞，寒冷蛋白沉淀(如例3).假性减低。需要强调的是，应格外重视PLT减低的情况，尤其是初诊病人。如例 1所述，PLT减低可误导临

9、床输注血小板(输血风险) ，骨穿(病人受罪)，若发生意外，其后果 无法估量。卫生部印发临床输血技术规范有述及，PLT<50 X 109/L已经应该考虑输血小板。“因此根据经验，门诊患者PLT低于50 X 10 0 9/L,无出血情况，则可信度不高。”(出 自“EDTA依赖性血小板聚集”检验与临床的沟通一一案例分析200例P145)所以遇到初诊PLT减低，建议低于100，应考虑涂片复检。PLT减低，可见于抽血不顺发生肉眼不可 见的凝集，甚至有一些缺乏基本认识的护士抽血发现凝块后直接挑出凝块送检，这种无知令人愤慨；其次便是例1所提到的EDTA依赖性血小板聚集，此种情况的原理似乎仍有待探讨，

10、其在门诊病人中发生的概率约为千分之一，以我院的门诊量来看， 应高度重视这种情况。 若是这种情况，可以参考以下几点信息，1是直方图，可见 WBC直方图最左侧约 50fl处有抬高，此即为聚集的 PLT计数为 WBC; 2是报警信息，可报巨血小板( GiantPlatelets )、血小 板凝块(PlateletClumps ); 3是联系临床，了解患者应无皮肤紫瘢、黏膜出血等出血倾向； 4是必须推片复检，且应该重点关注片尾红细胞的缝隙，可发现大量的血小板聚集。此时应 联系临床，告知我们的怀疑，更换PT管得到验证后，嘱医生告知患者今后血常规应用PT管，这样才算做到位。综上，说完这三个大头，顺便带过，

11、在推片镜检时，常需判断血小板、白细胞数与检测值是 否大致相当，在外周血细胞形态学检查技术(王霄霞，人民卫生出版社)一书记载如下：关于通过血片推断血小板数量，在分布均匀，无异常聚集或纤维蛋白丝时，涂片可大致估算血小板数量，方法为,血小板数(X 10" 9/L )=一个油镜视野中血小板平均个数X15 X 10" 9/L。WBC的估算方法，同样是分布均匀，白细胞计数(X10 F/L )=一个高倍镜视野中白细胞平均个数X 2 X 10 A 9/L。 另有文献及专著记载方法： 血涂片中血小板数(X 10 '9/L )=计数100个白细胞时血小板的数量 /100个白细胞X白细

12、胞(X 10'9/L )。注：白细胞数量为血液分析仪的计数结果。相差显微镜法：取 20 L全血加10g/L草酸俊稀释液0.38mL溶血10min后，充入牛鲍计 数板湿盒中放置 30min，高倍镜计数中央大方格四周 4个中方格和中央1个中方格；血小 板特别少时，计数中央整 1大格。血涂片血小板计数法对血液分析仪的复核作用J.临床检验杂志，2004 , 2 (6): 442、（4）说到HGB。因其检测原理是比色法，通过吸光度变化而来，因此，黄疸、脂血、高球蛋白、高白细胞、高血小板均可能影响 二HGB结果，但其影响是否有统计学差异，不得而知。二| 若是黄疸、脂血，可采用离心置换血浆（生理盐水

13、或稀释液）后测定。（5）说到 WBC分类了。三分群。学生时代经常被问到这个问题，关于白细胞分类直方图，从左到右依次为小细胞群（主要为淋巴），中间细胞群（主要为单核），大细胞群（主要为中性），看过血片的都知道，单核的体积实际上比中性大，为何直方图大细胞群是中性而 不是单核？因计数 WBC时，为溶解红细胞加入了溶血剂，此溶血剂可使白细胞浆经细胞膜 渗出，胞膜紧裹在细胞核或存在颗粒物质周围，因此，因颗粒在支撑，含有颗粒的中性比无颗粒的单核或淋巴体积大些，但实际体积并非如此。白细胞直方图并不能代表其自然状况， 但可用于判断白细胞体积群分布情况。说到这里，平时偶尔能发现，LH750时有单核分类特别高的情

14、况，镜检发现实际单核不高，中性高；有时重新复查，分类又可正常。如何解释 这种情况？可能是因为一些中性含有的颗粒很少，被溶解时没有颗粒的支撑，这部分中性被误认为是单核了。个人观点，请勿轻信。五分类，仅知道是VCS计数，V是低频波，分析细胞体积；C是高频波，分析细胞核型；S激光，分析细胞的颗粒特性。关于直方图和散点图，本人认识肤浅，有待今后在工作中继续学习。（6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC 了。这几个指标要放在一起说，因为它们之间关系 密切，可以通过公式联系在一起，因此虽看似复杂，其实亦有道道可循。从定义上来说，HCT是红细胞沉降下来的体积占所有血液体积的比例；MCV是每个红细胞的体积

15、； MCH是每个红细胞含有的血红蛋白量；MCHC是每个红细胞含有的血红蛋白浓度。因此 MCV=HCT/RBC , MCH=HGB/RBC （记这条公式可以参照 MCH的单位是pg , HGB的单位和 RBC的单位，哪个是分子哪个是分母应该不难理解）；MCHC=HGB/HCT （单位是g/L其实就是浓度，所以分母必须有个体积吧， 其实HCT是比积没有单位，意会即可）。需要说明的是， 仪器中，HCT不是实测，而是通过 HCT=MCV X RBC而来，而 MCV是实测，库尔特原理； MCH , MCHC都是换算指标，不是实测，但其对于判断误差有重要的提示作用。理解这几个 指标的来由，对于判断 RBC

16、, HGB , HCT结果是否准确十分重要。阐明例 4需要结合这几 个指标以及前面所说的影响因素方能得到解释。（7）提一下RDW吧。RDW要结合RBC, HGB和MCV来说才有意思。我们都听说过，除外缺铁贫，MCV低者可提示地贫基因携带者。鉴别地贫和地贫基因携带者，有人认为，RBC正常，HGB减低，MCV减低，RDW增高，考虑缺铁贫； RBC正常，HGB减低或正常，MCV 减低，RDW不增高，考虑地贫基因携带者。又有人认为，加入RDW 一起判断，可能把大量静止性的，轻型的地贫携带者漏掉了，因此主张，典型的地贫携带者血常规为小红细胞， 红细胞增多，不贫血，有如下规律：女 RBC>5.0 ,

17、 MCV<80 ;男 RBC>5.5 , MCV<80即可 考虑地贫携带者。没有阅读过相关文献,如感兴趣，推荐阅读张俊武，龙桂芳血红蛋白与 血红蛋白病，曾益涛人类血红蛋白，南方医科大学徐湘民地中海贫血系列论文，广州妇幼保健院李东至、廖灿地中海贫血系列论文。地贫最终诊断还是依靠血红蛋白电泳和基因分 析。（8） 最后就是血小板相关参数，MPV, PCT, PDW,这个系列有点类似于红细胞，对于其意义探讨得不多。其中 MPV每个血小板的体积，常用于鉴别PLT减低原因：MPV正常见于骨髓增生功能良好的减低；MPV减低见于骨髓造血功能异常的减低。还用用于评价骨髓造血功能恢复情况，一般情

18、况是MPV低不好，MPV高好。说到这里，血常规的各项指标基本讲完了。下面综合起来，分析一下前面说到的几个病例。 例1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点），一定要注意观察片尾。就说这么多,上一张图。EDTA依赖性血小板聚集 例2.冷凝集的血常规特点分析， 如何发现冷凝集？严重的冷凝集，在缓慢倾斜试管时， 可发现红细胞呈细沙颗粒状，更可怕的甚至有完全凝成一块巨大的血块，需反复摇晃方可散开。同时,也有一些外观难以察觉的冷凝集，这种主要在血常规特点中发现。先说冷凝集的发生原理， 其是指血液中存在冷抗体，在血液离体后，温度下降时，该冷抗体可结合红细胞表面抗原， 因此一个抗体可能结合数个红细胞，形成凝集

19、。可见于白血病、淋巴瘤、肺炎支原体感染等。有此症状病人者，应注意保暖，防止血液淤积，发生血液循环障碍。那么冷凝集有什么特点呢？根据上述原理，其鲜明特点是，RBC减低，伴随HGB不低，二者即为不一致，MCV增大（前面说的通过冷抗体结合红细胞形成的红细胞团导致脉冲增高） MCH , MCHC亦增大，HCT是换算指标，取决于 RBC和MCV, 一般常减低。一般水浴后上 机结果可正常（符合临床），应注意拿出水浴箱立即上机，片刻不容耽误。极度严重者，可 考虑离心两三次用生理盐水或稀释液等量置换血浆，再水浴再上机，一般可缓解，应注意操作引起的误差，吸出和加入的量不等可引起相关指标浓度变化，离心不到位可致血小板减低。是否得到缓解，主要看 MCV、MCH、MCHC三者不再增高，即为缓解。例3.标本离心后，可见血浆下层有絮状白色浑浊沉淀物，疑为纤维蛋白（实为冷纤维蛋白原），取其生化管亦可见血清中有白色浑浊沉淀物，应为冷球蛋白。两者水浴后均澄清。因此， WBC、PLT假性增高，是受冷纤维蛋白原（冷球蛋白）的干扰所致，为什么是这两者同时升 高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影响WBC,可以想象这种冷蛋白既不属于WBC,亦不属于PLT，当然会影响两者。对 RBC有影响吗？当然也有，只是恰好这种冷蛋白的量， 它的数量级主要是影响 109级的