儿科抗生素使用原则

1、儿科抗菌药物合理使用的原则合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等一、抗生素药物使用指针明确 : 正确诊断、 尽可能确立病原学是合理 使用抗生素药物的基础。 治疗开始往往经验性选用抗菌药物， 所谓经 验，除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经 验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药 物，应综合儿童年龄、疾病严重度 X 线胸片和各项检查等特征。评估 病原学的过程实际也是询证医学的一种体现。二、抗菌药物合理选择 : 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系， 选 出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患 儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身

2、脏器（肝、肾）功能状况等。 医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐药性差异很大； 对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性； 要了解当地细菌 耐药的流行病学资料。 一般应先选出几种可能有效的抗菌药物， 择优 选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留 12 种 有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌 药物仅仅是相对而言， 必须注意个体特点， 对危重患儿和耐药菌感染 就不能按常规逐步升级。三、抗菌药物剂量和用法 : 足量抗菌药物才能保证药效， 减少耐药菌 产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善 的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感

3、染组织部位浓度。 目前国内儿 科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，B类酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除 率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度之后持续的时间至少达 到用药间隔时间的40%以上，就必须每68小时使用一次。B类酰 胺类抗菌药物除头孢曲松半衰期达 69小时，成为可以每日 1 次用药 外，其余半衰期均仅 12 小时，必须每 68 小时用药 1 次。抗菌药物 的联合用药也是一个重要方面， 联合用药可以增强药效， 还可以治疗 混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感 染和结核病等。四、抗菌药物的疗程 : 取决于病原菌、部位、严重度

4、、有无合并症、 机体反应性和依从性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程， 例如小儿肺炎一般用至热退、 全身症状明显改善和呼吸道症状改善后 57天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须 完整的评估组织器官的修复能力， 而不是单一的依靠抗菌药物并且无 原则地延长其疗程。五、抗菌药物依从性、 不良反应和药物经济学 : 口服抗菌药物的依从 性在小儿很重要， 还必须考虑抗菌药物的不良反应， 因此氨基糖苷类、 四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限制。在疗 效和安全性等同等条件下， 结合我国国情， 应选择相对廉价的抗菌药 物。六、抗菌药物应用示警：抗菌药物包括B类酰胺类、

5、大环类酯类、氨 基糖苷类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、 氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用， 尤其口服制剂可能导致再生障碍性贫血，虽发生率仅在 1/245001/40800 ，但曾用过氯霉素的发生率是未用者的 13倍，个别 小儿白血病也可能与氯霉素有关， 该药在新生儿尤其早产儿可引起灰 婴综合征，因此， 该类药物在儿科使用已很有限。四环素类选择性沉 积在骨骼和牙齿中， 于钙结合引起牙釉质和骨质发育不全， 牙齿变黄 并影响婴幼儿骨骼的正常发育， 故不可用于 8岁以下的患儿。 多肽类 抗菌药物包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性 强，目前

6、在儿科使用的仅万古霉素，只要针对耐甲氧西林金葡菌(MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS以及耐青霉素肺炎链球菌(PRSP,应该在有明确指针下方可使用该类药物。利福霉素的利福 平、利福定、利福喷丁均有一定的肝功能损害，儿科仅用于结核病、 麻风病、和耐甲氧西林金葡菌(MRSA感染时联合用药。磷霉素是一 类低毒广谱抗菌药物，单独使用抗菌作用不强，儿科常将此类与B类 酰胺类药物联合使用。 磺胺类是人体使用抗菌药物的里程碑， 由于其 可能引起肝肾损害，高铁血红蛋白血症等，故在婴幼儿原则不用。氟 喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗菌 药。，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对

7、幼年动物负重 关节的软骨发育有破坏性改变，该类药物避免用于 18 岁以下的未成 年人。氨基糖苷类包括链霉素、 庆大霉素、 卡那霉素、 丁胺卡那霉素、 新霉素、核糖霉素、小诺霉素、妥布霉素。以及新一代的奈替米新、 西索米新等。该类药物有明确的耳、毒性，在内耳外淋巴液中浓度超 过在其他组织浓度中的 670 倍，而一旦进入内耳， 半衰期比其在血清中延长 15 倍。耳毒性在一般剂量发生率为2.8%，大剂量时达44%。且有效血清浓度和中毒浓度甚接近，例如庆 大霉素有效血清浓度 512mg/L， >12mg/L 时就可能致聋， 丁胺卡那血 清有效浓度 1525mg/L， >30mg/L 时就可

8、能致聋。抗菌药物临床使用 指导原则中明确：小儿应尽量避免使用氨基糖苷类，仅在指针明确 且又无其他毒性低的药物可供选择时方可使用， 并在使用过程中严密 观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测、个体化给药。由此， 氨基糖苷类不宜作为儿科门急诊的一线用药。 实际上，儿科使用的抗 菌药物局限在两大类：B类酰胺类包括青霉素、头孢菌素类、碳青霉 烯类、头霉素类和单环抗菌药物； 大环类脂类包括红霉素、 克拉霉素、 罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、麦迪霉素等。B类酰胺类抗菌药物 是儿科使用最多的抗菌药物， 除过敏反应外， 这类药物毒副反应相对 少，而且是快速杀菌抗菌药物。 大环类脂类尤其是新一代大环类脂类 抗菌药物抗菌谱广， 不仅对敏感细菌， 而且对非典型微生物 （支原体、 衣原体和嗜肺军团菌） 、结核杆菌、弓形虫等也有效。阿奇霉素静脉 制剂在我国小儿感染尤其是呼吸道感染治疗中有过度使用现象， 根据 2005 年版中华人民共和国药典临床用药须知所示： <6个月小儿， 阿奇霉素疗效和安全性尚无确立， 应慎用。 静脉使用阿奇霉素可能引 起严重的过敏反应甚至死亡，应该严格控制。总之，使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物以有效的控 制感染，同时尽可能对机体内环境友好，也就是良好的生态学，抗菌 药物对机体的毒副反应