肾脏总论2015年12月2日

1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病Urinary System Diseases李增艳李增艳(Department of Nephrology,the first affiliated hospital of Baotou Medical College）慢性肾脏病慢性肾脏病人类健康的新流行病人类健康的新流行病,发病率约发病率约10部分病人最终走向尿毒症，其治疗耗资昂贵部分病人最终走向尿毒症，其治疗耗资昂贵8 8龄童为尿毒症母亲上街卖报赚钱龄童为尿毒症母亲上街卖报赚钱哥姐四人争相捐肾救弟弟哥姐四人争相捐肾救弟弟 5555岁农村老汉花岁农村老汉花6060万为尿毒症养子治病万为尿毒症养子治病 World K

2、idney Day 2006 国际肾脏病学会国际肾脏基金联合会每年3月份的第二个星期四定为世界肾脏日 重视肾脏的时代已经到来！重视肾脏的时代已经到来！肾脏病总论肾脏病总论General Introduction of Renal Diseases目的和要求(The purpose and requirements)v 肾脏的主要结构与功能肾脏的主要结构与功能 The main structure and function of the kidney v 肾脏疾病的主要临床表现肾脏疾病的主要临床表现(重点重点) The main clinical symptoms of kidney disea

3、se (key point)v 肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的常见临床综合征 A common clinical syndrome of kidney disease v 肾脏疾病的诊断要求和治疗原则肾脏疾病的诊断要求和治疗原则 Kidney disease diagnosis, and treatment principle一、肾脏的主要结构与功能一、肾脏的主要结构与功能 （The main structure and function of the kidney） l 解剖学 (Anatomy): Two kidney ：200万个肾单位（renal unit, nephron)l 大

4、小（size）: 长长10 12cm 宽宽 5 6cm 厚厚3 4cm (男男) 左肾左肾：T11L2T11L2， 十二肋横过左十二肋横过左 肾后面的肾后面的中部中部。右肾右肾：T12L3T12L3； 十二肋横过右十二肋横过右 肾后面的肾后面的上部上部。肾区肾区叩击疼痛叩击疼痛T11T12L1L2L3腰部脊柱两旁，腹膜后位腰部脊柱两旁，腹膜后位（一）肾的结构（一）肾的结构肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾柱肾柱肾小球肾小球肾小管肾小管近端小管近端小管远端小管远端小管肾肾单单位位集合管集合管 肾小囊肾小囊肾小球肾小球（一）肾小球的构造（一）肾小球的构造致密斑致密斑出球动脉出球动脉血管极血管极入球动脉入球

5、动脉近端小管近端小管毛细血管毛细血管尿极尿极血管球血管球（二）肾脏生理功能（二）肾脏生理功能 physiological function 肾小球滤过肾小球滤过glomerular filtration 肾小管重吸收肾小管重吸收tubular reabsorption 肾小管排泄功能肾小管排泄功能excretory function 内分泌功能内分泌功能endocrine function肾小球滤过膜肾小球滤过膜有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞肾小球基底膜肾小球基底膜足细胞（脏层上皮细胞）足细胞（脏层上皮细胞）电荷电荷屏障屏障分子分子屏障屏障肾的生理功能肾的生理功能-肾小球滤过功能肾小球滤过功能G

6、lomerular Filtration Membrane肾小管功能肾小管功能分分 泌泌重重 吸吸 收收 近端肾小管近端肾小管远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收Na+、 H2ONa+-H+交换交换Na+-K+交换交换NH3与与H+结合生成结合生成NH4部分重吸收部分重吸收: :硫酸盐、碳酸盐、硫酸盐、碳酸盐、 尿素、尿酸尿素、尿酸大部分重吸收：大部分重吸收：HCO3、Na+ Cl-,H2O全部重吸收：葡萄糖、氨基酸全部重吸收：葡萄糖、氨基酸肾小管重吸收和分泌功能肾小管重吸收和分泌功能（二）肾功能（二）肾功能（renal functions） 生成尿，排除毒素 (Excreting metabol

7、ic wastes product) 调节水电解质和酸碱平衡 (Regulating water, electrolyte, acid-base balance) 内分泌(Endocrine) : 血管活性激素:肾素;血管紧张素;前列腺素等 非血管活性激素： 1-羟化酶；促红素 维持机体内环境恒定 (Maintaining internal homeostasis) 入球小动脉入球小动脉收缩收缩近球细胞近球细胞致密斑致密斑出球小动脉出球小动脉舒张舒张1.估计疾病病程：判断急性还是慢性 病程+尿检+肾功能+组织学 2. 尿液检查3肾小球滤过率（GFR）测定4. 影像学检查：超声、IVP、CT、M

8、RI、肾血管造影、同位素 5肾活检 肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估二、肾脏疾病的主要临床表现二、肾脏疾病的主要临床表现 The main clinical symptoms of kidney disease (重点重点) 水肿（edema) 高血压（ hypertension） 肾区钝痛及肾绞痛（blunt and colic pain） 尿路刺激征（Urinary tract irritation） 尿液异常（ Abnormal urine ） 尿量（尿量（Urinary volume）蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）血尿（血尿（hematuria）管型尿（管型尿（cast）白细胞尿

9、白细胞尿其它：糖，血红蛋白其它：糖，血红蛋白水肿（水肿（edema)edema)水肿（水肿（edema)edema) 肾炎性水肿:主要是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。肾炎性水肿时血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。水肿多从颜面、眼睑开始。水肿（水肿（edema)edema) 肾病性水肿：主要由于长期、主要由于长期、大量蛋白尿大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆蛋白过低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低液体从血管内渗入组织间隙液体从血管内渗入组织间隙

10、水肿水肿。部分。部分患者因有效循环血量减少，刺激肾素患者因有效循环血量减少，刺激肾素-血管血管紧张素紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加增加加重水钠潴留。加重水钠潴留。 水肿多从下肢部位开始。水肿多从下肢部位开始。高血压高血压 肾小球病常伴有高血压，持续存在的高血压会加速肾功能恶化，肾性高血压占高血压患者10% 升压因素降压因素肾性高血压水钠潴留RAS前列腺素缓激肽（Renal hypertension）肾区疼痛及绞痛肾区疼痛及绞痛（blunt and colic pain） 1.急慢性肾脏病可能有单侧或双侧、持续急慢性肾脏病可能有单侧或双侧、持续性或间歇性

11、肾区隐痛或钝痛，可有肾区压性或间歇性肾区隐痛或钝痛，可有肾区压痛、叩痛。痛、叩痛。 2.肾动脉栓塞、急性肾静脉血栓形成，肾肾动脉栓塞、急性肾静脉血栓形成，肾或肾周围化脓症等或肾周围化脓症等肾区剧痛。肾区剧痛。 3.结石、血块或脱落组织阻塞输尿管时，结石、血块或脱落组织阻塞输尿管时，病侧发作性绞痛，向下腹部、外阴部、腹病侧发作性绞痛，向下腹部、外阴部、腹股沟内侧放散，多伴血尿。股沟内侧放散，多伴血尿。尿路刺激征尿路刺激征（Urinary tract irritation） 常为膀胱颈和膀胱三角区受刺激常为膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致，表现为尿频、尿急、尿痛。所致，表现为尿频、尿急、尿痛。排尿异常

12、Abnormal urine 尿量异常（Urine volume） 正常人每日尿量（正常人每日尿量（Normal urine volume）：）： 1000-2000ml/24h 多尿（多尿（Polyuria） ：2500ml/24h 少尿（少尿（oliguria） ：400ml/24h 无尿（无尿（anuria） ： 750ml 肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 独立危险因素：糖尿病、进展性肾脏病和心血管病 减少蛋白尿-干预慢性肾脏病进展的重要措施尿液检查尿液检查-蛋白尿蛋白尿 近年来大量循证医学证明p蛋白尿：持续超过蛋白尿：持续超过150mg/d 或尿蛋白肌酐比率（或尿蛋白肌酐比率（PCR）大

13、于）大于200mg/gp微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 24小时尿蛋白排泄率（小时尿蛋白排泄率（UAER ）30-300mg尿液检查尿液检查-蛋白尿蛋白尿 一、按尿蛋白量分类：一、按尿蛋白量分类：1.轻度蛋白尿：24小时尿蛋白量3.5g二、按发病机理分为：二、按发病机理分为：蛋白尿类型机制典型疾病肾小球性蛋白尿滤过屏障受损肾病综合征肾小管性蛋白尿重吸收功能减退范可尼综合征溢出性蛋白尿血中小分子异常蛋白增加骨髓瘤肾病分泌性蛋白尿小管炎症，药物刺激小管间质疾病组织性蛋白尿组织细胞破坏释放 以上情况可相互重叠肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失，肾小球滤过膜通透性增加及负电

14、荷丧失，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成。成。 选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：病变仅影响滤过膜的电荷病变仅影响滤过膜的电荷屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加 非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：病变致滤过膜分子屏障病变致滤过膜分子屏障破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的滤出滤出1.定义：定义：肉眼血尿：肉眼血尿：1L尿液含有尿液含有1ml血可呈肉眼血尿血可呈肉眼血尿 镜下血尿：镜下血尿：3个个RBC/HP 或或 10万万/1小时小时 或或 50万万/12小时小时 在确立血尿之前一定要排除假性血

15、尿在确立血尿之前一定要排除假性血尿尿液检查尿液检查血尿血尿 hematuria 血尿（hematuria） 2.血尿的来源：用相差显微：用相差显微镜，没有条件的用普通光镜镜，没有条件的用普通光镜油浸镜代替观察油浸镜代替观察RBC形态形态 肾小球源性血尿（内科性血肾小球源性血尿（内科性血尿）尿） ：RBC形态发生改变：形态发生改变：面包圈、花环形、草莓状等面包圈、花环形、草莓状等 非肾小球源性血尿（外科性非肾小球源性血尿（外科性血尿）血尿） ： RBC形态正常，形态正常，肾肿瘤、结石、结核、外伤肾肿瘤、结石、结核、外伤 3.血尿的原因血尿的原因 泌尿系疾病泌尿系疾病(Kidney and uri

16、nary tract)：各型：各型肾炎肾炎，泌尿，泌尿系结石、结核、感染、肿瘤等。系结石、结核、感染、肿瘤等。 临近器官疾病波及本系统临近器官疾病波及本系统（Organs close to urinary tract）：）：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。犯，刺激尿路时。 全身性疾病（全身性疾病（Systemic disease）：出血性疾病（白血病、）：出血性疾病（白血病、流行性出血热）流行性出血热） 功能性血尿功能性血尿(Functional)：运动：运动性血尿性血尿管型尿管型尿(Cast)(Cast)5000个/12h由于蛋白质在肾小由于蛋白质在肾

17、小管内凝固，其形成管内凝固，其形成与尿蛋白的性质、与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关以及尿量有密切关系。系。意义意义-有助于判有助于判断病因，定位。断病因，定位。透明管型透明管型：剧列运动剧列运动 发热发热 肾炎肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 高血压高血压 心功能不全心功能不全 颗粒管型：颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小管损伤各种肾小球疾病、肾小管损伤腊样管型：腊样管型：慢性肾炎、尿毒症慢性肾炎、尿毒症细胞管型：细胞管型：上皮细胞管型：急性肾小管坏死，活上皮细胞管型：急性肾小管坏死，活 动性肾小球肾炎。动性肾小球肾炎。RBCRBC管型；管型； 急性肾炎急性肾炎WBCWBC管

18、型：管型： 间质性肾炎、区分上下泌尿系感染间质性肾炎、区分上下泌尿系感染脂肪管型：脂肪管型：NSNS 肾脏疾病的评估 白细胞尿、脓尿、菌尿（ leucocyturia、Bacteruria） 白细胞尿白细胞尿：新鲜离心尿液白细胞记数：新鲜离心尿液白细胞记数5个个/HP，1小时新小时新鲜尿白细胞数鲜尿白细胞数40万，万，12小时小时100万，见于尿路感染、肾万，见于尿路感染、肾结核、结核、SLE、间质性肾炎。、间质性肾炎。 脓尿脓尿：蜕变的白细胞：蜕变的白细胞 菌尿菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，涂片每高倍视：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，涂片每高倍视野均可见细菌，或野均可见细菌，或培养

19、菌落记数培养菌落记数105/ml肾功能检查肾功能检查（renal function examination）v肾小球滤过功能GFR （Ccr，Scr，BUN，血2-MG）v肾小管功能近端小管：重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等）远端小管：尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）尿酸化功能影像学检查影像学检查 Images超声影像超声影像静脉尿路造影静脉尿路造影CT磁共振成像磁共振成像肾血管造影肾血管造影放射性核素检查放射性核素检查意义：明确诊断、指导治疗、判断预后。肾活检肾活检Renal biopsy四、肾脏疾病的常见临床综合征四、肾脏疾病的常见临床综合征 肾病综合征（Nephrotic syndrome

20、） 肾炎综合征 (glomerulonephritis syndrome) 无症状性尿异常(Symptomless urine abnormality) 急进性肾衰竭综合征（Acute renal failure syndrome） 慢性肾衰竭综合征（Chronic renal failure syndrome） 急性尿路感染综合症(Acute urinary tract infection syndrome) 慢性尿路感染综合症(Chronic urinary tract infection syndrome) 肾小管间质疾病综合症(Tubular interstitial diseases

21、 syndrome)Symptoms of renal diseases肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿（heavyproteinuria) :3.5g/24h低白蛋白血症（hypoalbuminemia) :30g/L 水肿（edema）高脂血症（hyperlipidemia）肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome） 不同程度的血尿（必备） 蛋白尿 高血压 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 无症状性尿异常无症状性尿异常单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿，以及不能解释的白细胞尿。无肾外临床症状急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征

22、q病程短（有恢复的可能）qGFR，Scr，BUNq肾脏体积大或正常q指甲肌酐正常q贫血可有、可无慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征q病程长q慢性肾脏病史qGFR，Scr，BUNq肾脏体积正常或缩小，实质厚度q贫血五、肾脏疾病的诊断五、肾脏疾病的诊断q诊断要求临床诊断（ Clinic）病因诊断（Causes） 原发性， 继发性，遗传性病理诊断（pathology）部位及病理类型肾功能诊断（Function） 正常急性肾功能不全慢性肾脏病（分期）并发疾病诊断（Complication）六肾脏疾病的治疗原则六肾脏疾病的治疗原则（The rapeutics of renal diseases）去除病因控制炎症和免疫抑制对症处理，防止合并症及病情进展替代疗法：透析或肾移植p 分子细胞生物学及重组DNA技术在肾脏疾病研究中的应用p 肾脏疾病免疫发病机制的深入研究p 慢性肾脏疾病进展机制的新观点p 肾脏疾病的酶替代治疗进展：Fab