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文档简介
1、护理查房本时 间:2008年12月30日病 区:主 讲 人:参加人员:内 容: 一、简要病史:患者男性, 岁。近两年劳累时出现心前区疼痛,每次发作数秒钟,休息后可自行缓解,每天发作1-2次。 年 月 日休息时突发心前区疼痛,持续24小时不缓解,诊断为急性心肌梗塞,经我科治疗后胸痛消失,出院后频繁发作心前区疼痛,持续数10分钟至数小时缓解。 年 月 日 时再次发作持续不缓解伴大汗淋漓、呼吸困难、胸闷,门诊诊断急性心肌梗塞,心电图示ST v1-v3抬高0.3mv、STv4-v6压低、Tv4-v6倒置,心肌酶谱:AST 162.9u/L、LDH 275.9 u/L,血常规:WBC 10.9×
2、;109/L、N 83.3,为进一步治疗收入我科。入院后予以吸氧、心电监护、脉氧监测、扩血管、抗血小板凝集对症处理。二、入院评估:T36.0 P72次/分 R20次/分 BP140/80mmHg患者男性 岁, 文化,农民,“急性心肌梗塞”于 年 月 日入院。入院时神志清楚,有高血压病史多年,有冠心病史,否认糖尿病等,饮食为半流质饮食。现予以心电监护、吸氧。三、护理计划护理计划单姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号: 日 期护理诊断护理目标、措施评 价签 名2008-12-24心前区疼痛:与心肌缺血、损伤和坏死有关目标:病人三天内胸痛减轻。措施:1、卧床休息。2、持续鼻导管給氧2-4升分。3、
3、遵医嘱静脉滴注硝酸甘油,滴速小于15滴分。4、心电监护:观察心率、脉率、血压及心电图变化。5、评估心肌酶谱的情况。6、评估病人胸痛的部位、性质、持续时间。2008-12-27患者诉胸痛减轻。2008-12-24活动无耐力:与氧气的供需失衡有关目标:1、病人五天后主诉乏力减轻。2、病人在进行早期活动计划时,心率、血压、呼吸正常范围,无不适。3、病人三周后能独立进行日常生活料理,且没有胸痛和不适。措施:1、急性期嘱病人卧床休息。2、根据病人的情况,与其共同讨论早期康复活动计划。3、若病人在活动后出现胸痛、心悸、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐、或感到疲劳、肌肉酸痛,出现不适当的心率和血压等,应停止活动,
4、并以此作为限制最大活动量的指标。2008-12-29患者诉主诉乏力减轻,自觉舒适。2008-12-24焦虑:与疼痛、活动无耐力、知识缺乏有关目标:病人五天后主诉焦虑减轻或消失。措施:1、向病人和家属介绍心肌梗塞的有关知识和危险因素,劝病人戒烟。2、向病人和家属介绍治疗成功的病例。3、指导病人使用消除焦虑的应对方法,如听音乐、听广播等。4、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士。5、观察病人的情绪反应,给予心理疏导和支持。2008-12-29患者主诉焦虑减轻。2008-12-24睡眠形态紊乱:与环境改变、焦虑有关目标:病人三天内夜眠在七小时左右。措施:1、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士。2、观察病人的情绪反应,了解原因,及时给予心理支持。3、保持病室环境的整洁、安静,以及床单位的舒适。4、了解病人的睡前生活习惯。5、合理安排夜间的治疗和护理,注意规范操作。2008-12-27患者诉夜眠约七小时。2008-12-24潜在并发症:皮肤完整性受损目标:病人
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