李卫民-医疗模式变革与趋势

1、四川大学华西医院四川大学华西医院 李为民李为民医疗服务模式变革与发展趋势医保支付医保支付方式改革方式改革医药分开医药分开分级医疗分级医疗非公立医院非公立医院价格放开价格放开多点执业多点执业l 超控分担风险超控分担风险l 医疗费用控制医疗费用控制l 补偿补偿机制尚不机制尚不完善，医院收完善，医院收入受到影响入受到影响l 病病种结构变化种结构变化l 病人来源变化病人来源变化l 医疗医疗资源重新资源重新布局布局l 对公立医院形对公立医院形成竞争压力成竞争压力l 人才竞争加剧人才竞争加剧国内外医疗服务体系 英英 国国美美 国国德德 国国中中 国国医疗保障免费医疗免费医疗商业保险商业保险社会保险社会保险

2、医疗保险医疗保险医院体系社区诊所、社区社区诊所、社区医院、教学医院医院、教学医院社区诊所、医院社区诊所、医院 四级四级（、）三级三级（、）首诊制度家庭医生家庭医生家庭医生家庭医生开业医生开业医生自由流动自由流动 急 诊医院急诊、诊所医院急诊、诊所医院急诊医院急诊医院急诊医院急诊急诊、门诊急诊、门诊 转 诊GP GP 专科专科 （预约）（预约）GP GP 医院医院GP GP 医院医院自由自由 特 点难而不贵难而不贵贵而不难贵而不难不难，有点贵不难，有点贵贵、难贵、难 医疗医疗服务模式的建立服务模式的建立基层医疗机构基层医疗机构现有现有模式模式二级二级医疗机构医疗机构三级医院三级医院病员病员三级医

3、院三级医院基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构 二级二级医疗机构医疗机构病员病员分级医疗模式分级医疗模式以病人为中心的分级医疗模式 基层首诊双向转诊二二级级医疗机构医疗机构 三级医院三级医院基层医疗机构基层医疗机构综合医院综合医院肿瘤专科医院肿瘤专科医院心血管专科医院心血管专科医院骨科专科医院骨科专科医院儿童专科医院儿童专科医院妇产科专科医院妇产科专科医院.社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站企事业单位企事业单位乡镇卫生院乡镇卫生院村医务室村医务室健康管理机构健康管理机构.小小/中型综合医院中型综合医院中医专科医院中医专科医院康复专科医院康复专科医院急慢分治上下联动政府主导

4、分级诊疗-新农合l垄断性首诊制度l层级化医疗体系-医疗作战区l职业化分工、专业化分类l规范化管理开放性首诊机制门诊按人头付费方式住院按总额控制的多种付费集团化医疗体系-打包付费市场主导分级诊疗-医保不同方式引导分级医疗的实施不同方式引导分级医疗的实施分级医疗影响因素与对策医院与医院之间医院与医院之间患者与医院之间患者与医院之间医保与医院之间医保与医院之间医院与物流之间医院与物流之间利益冲突利益冲突 共赢生态圈共赢生态圈博弈博弈 双向转诊双向转诊利润分享利润分享 集团发展集团发展供需矛盾供需矛盾 提升能力提升能力回答三个问题：回答三个问题：n基层医院有没有能力及积极性接诊病人？基层医院有没有能力

5、及积极性接诊病人？n大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？n病人是否愿意到基层医院？病人是否愿意到基层医院？和谐医疗生态圈医疗生态圈 医院物流患者经济供应商媒体公共物价医保政府科技 信息医疗生态圈医疗生态圈华西温江院区华西锦江院区远程联盟医院远程联盟医院信息联盟医院信息联盟医院信息联盟专科信息联盟专科信息联盟社区信息联盟社区 多点执业、人员分流多点执业、人员分流 优质资源辐射优质资源辐射 应对医保总额控费应对医保总额控费 筛选目标病人筛选目标病人 增加省外病人比例增加省外病人比例华西医院华西医院本部本部华西医院华西医院锦江院区锦江院区网络联盟网络联盟医院医院托

6、管医院托管医院资源输出资源输出华西医院华西医院温江院区温江院区华西分级医疗体系华西特色医联体疑难危重诊治中心疑难危重诊治中心急救创伤急救创伤医学医学康复肿瘤康复肿瘤紧密型医联体紧密型医联体松散型医联体松散型医联体互联网+在医疗服务中的作用互联网+医疗能取代传统医疗吗？ 否！互联网+医疗是未来发展方向吗？ 是！ 买机票、订宾馆、打车、淘宝互联网+医疗在医疗服务中的作用？ 方便 快捷 平台互联网+医疗华西实践互联网+门诊医院医院医院医院医生医生互联网+预诊医生医生病人病人互联网+随访医生医生病人病人互联网+慢病管理医生医生病人病人13医疗模式发展的重要历程传统医学临床总结个体经验集体经验循证医学临

7、床随机对照研究Meta分析病例研究专家经验精准医学个体化医学转化医学可重复可重复性差性差群体经验群体经验90年代年代21世纪世纪14传统医学的局限性教科书的知识医学期刊的回顾性研究个 人 经 验高年资医师指导临 床 决 策疗效不确切副作用不确切卫生经济学不确切个案临床实践：靶向治疗开辟了肺癌治疗的新纪元吉非替尼吉非替尼- -神奇的药丸神奇的药丸美国批准上市美国批准上市* *20032003年年5 5月月中国第一例：吉非替尼治疗带来曙光治疗前治疗前化疗化疗6 6个疗程后个疗程后吉非替尼治疗吉非替尼治疗3 3月月吉非替尼治疗吉非替尼治疗6 6月月吉非替尼群体有效吗？（循证医学医学依据-大样本多中心

8、临床试验）n 2828个国家的个国家的210210个研究中心共入组了个研究中心共入组了16921692例患者例患者n 根据组织学、性别、对根据组织学、性别、对CTCT无法耐受无法耐受/ /无效、无效、WHO PSWHO PS评分及吸烟史评分及吸烟史进行分层进行分层吉非替尼(250 mg/天) + BSC主要终点l 生存期 总人群 腺癌 (协同主要终点)次要终点l TTFl ORRl QoL、症状l 安全性探索性终点l 肿瘤生物标志物分析 (eg EGFR)安慰剂 + BSC随机化(2:1 比例)患者患者l 局部晚期或转移性局部晚期或转移性 NSCLCNSCLCl 既往接受过既往接受过1 1种或

9、种或2 2种种 CTCT方案方案l 患者对患者对最近一次最近一次CTCT方方案不耐受案不耐受/ /无效或在无效或在最后一次最后一次CTCT周期周期9090天天内疾病进展内疾病进展BSC, 最佳支持治疗; CT,化疗; ISEL, 易瑞沙在肺癌中的生存评估; WHO PS, 世界卫生组织功能状态评分; QoL, 生活质量; TTF, 至治疗失败时间 Thatcher et al 2005ISEL：总人群中的生存期中位随访： 7个月(范围 3-15)；58% 死亡0246810121416中位, 月1年生存率, %Log-rank HR 0.89; 95% CI 0.77, 1.02; p=0.0

10、87Cox分析, p=0.030吉非替尼5.627安慰剂5.1210.00.20.40.60.81.0吉非替尼安慰剂生存患者：1692134787748525210431时间(月)HR，风险比Thatcher et al 2005生存期无改善 股票大跌P=0.0023Odd Ratio=3.27Fukuoka et al 2003为何个案有效呢？-进一步分层分析亚裔患者易瑞沙治疗能取得更好疗效客观缓解率%多项研究证实东方非选择人群易瑞沙的疗效IDEAL2研究：在美国30个中心进行，入组患者均为西方人群客观缓解率%西方人群东方人群IPASS-特殊人群的大样本多特殊人群的大样本多中心临床研究中心临

11、床研究*从未吸烟者, 一生吸烟100 支; 曾少量吸烟者, 戒烟 15年及吸烟 10包年; #最多6个周期 接受吉非替尼治疗的患者出现疾病进展后给予卡铂/紫杉醇 PS, 功能状态; EGFR, 表皮生长因子受体吉非替尼(250 mg / 天)卡铂 (AUC 5 or 6)/ 紫杉醇 (200 mg/m2) 3周一次#1:1 随机化 患者未接受过化疗年龄 18岁腺癌从未或曾少量吸烟者*预期存活12周PS 0-2分可测量的IIIB / IV期疾病主要 无进展生存期（非劣效性）次要 客观缓解率 总生存期 生活质量 疾病相关症状 安全性与耐受性探索性 生物标志物 EGFR突变 EGFR基因拷贝数 EG

12、FR蛋白表达 终点Mok et al NEJM 361:947 200918个月内87个研究中心共入组1217例患者中国大陆：372 (31%)泰国日本：233(19.%)中国台湾印度尼西亚中国香港菲律宾马来西亚新加坡方案偏差： 吉非替尼组2% 化疗组4.6%总人群：无进展生存期含共变量的主要Cox分析HR 1提示吉非替尼致疾病进展的风险更低609453 (74.4%)608497 (81.7%)NEventsHR (95% CI) = 0.741 (0.651, 0.845) p1提示吉非替尼使疾病缓解的机会更大71.2%47.3%1.1%23.5%突变阴性患者突变阳性患者Mok et al

13、 NEJM 361:947 2009IPASS：EGFR突变与无进展生存期ITT人群含共变量的Cox分析通过亚组进行治疗的交互检验, p0.0001HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p0.0001吉非替尼组事件数, 97 (73.5%)C / P组事件数, 111 (86.0%)EGFR突变阳性吉非替尼 (n=132)卡铂/紫杉醇 (n=129)1327131113012937721010810304812162024吉非替尼C / P0.00.20.40.60.81.0无进展生存率 无进展生存患者：月EGFR突变阴性HR (95% CI) = 2.85 (2.0

14、5, 3.98) p0.0001吉非替尼组事件数 , 88 (96.7%)C / P组事件数, 70 (82.4%)9142100851410002158048121620240.00.20.40.60.81.0无进展生存率吉非替尼 (n=91)卡铂/紫杉醇 (n=85)月Mok et al NEJM 361:947 2009NEJ002人群IPASS人群中国注册临床TORCH药物吉非替尼吉非替尼吉非替尼厄洛替尼人群EGFR M+腺癌不或少吸烟东方非选择人群西方非选择人群ORR73.7%43%27%NAPFS10.8月5.7月3.3月2.2月OS30.5月18.8月10月8.5月对不同亚群EG

15、FR-TKI的疗效明显不同EGFR基因突变率%100% 59.7% 35% 1015%接受一线EGFR TKI治疗的EGFR突变患者的随机研究作者研究N (EGFR 突变+)RR 中位PFSMok et alIPASS13271.2% vs 47.39.8 vs 6.4 个月Lee et alFirst-SIGNAL2784.6% vs 37.5%8.4 vs 6.7 个月Mitsudomi et alWJTOG 34058662.1% vs 32.2%9.2 vs 6.3 个月Maemondo et alNEJGSG00211473.7% vs 30.7%10.8 vs 5.4 个月Zhou

16、 et alOPTIMAL15483% vs 36%13.1 vs 4.6 个月Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010IPASS科学史上里程碑式的研究，改变了临床实践我们现在必须考虑，非小细胞肺癌至少有两种类型：EGFR突变EGFR野生型 Richard L Schilsky, ASCO主席 “首次有一个药物在一线治疗的情况下优于化疗药物而又没有化疗药物的毒性。更令人激动的是，我们清楚地知道哪一

17、类患者能从该药物中获益，医疗资源能更合理的分配，患者和医生对治疗效果更充满信心” -Nick Thatcher 2009 ASCO 晚期NSCLC一线指南的更新基于IPASS研究结果推荐吉非替尼用于EGFR突变阳性患者的一线治疗对于EGFR突变阴性或状态未明的初治患者，选择一线化疗精准医学概念的认识精准预防病 因精准诊断精准治疗精准随访分子、基因分子靶向分子、基因精准康复分子、靶向精准预测危险因素33 精准医学具备的条件靶向治疗： 生物产品病因认识： 基因 微生物 环境靶点发现： 疾病谱基因库靶向定位： 分子标志物 分子影像学基于中国人的大数据转化医学研究34精准医学的三个集成精准医学的三个集成n基因组学与蛋白组学代谢组学基因组学与蛋白组学代谢组学n临床与影像信息临床与影像信息n大数据与信息大数据与信息35“精准医学”已上升至国家战略 经国家卫计委和科技部组织专家论证并研究“中国精准医学计划”，一致认为，现在开展精准医学研究是整个医学界的重大机遇，应抓住这个机遇，按照中国的需求，提出有中国特色的研究和计划，做好顶层设计并进行系统谋划我国面临政治、