病生课件医学课件

1、2021/3/102水钠代谢障碍水钠代谢障碍以体液容量和钠离子浓度（或体液渗透压）作为分类依据以体液容量和钠离子浓度（或体液渗透压）作为分类依据低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症正常血钠性水过多正常血钠性水过多正常血钠性水过少正常血钠性水过少低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）高容量性低钠血症（水中毒）等容量性低钠血症（等容量性低钠血症（ADH分泌异常性综合症）分泌异常性综合症）低容量性高钠血症（高渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症（盐中毒）高容量性高钠血症（盐中毒）等容量性高钠血症（原发性高钠血症）等容量性高钠血症（原发性

2、高钠血症）（等渗性脱水）（等渗性脱水）水肿（等渗性水过多）水肿（等渗性水过多）2021/3/103水钠代谢障碍：水钠代谢障碍：Dehydration is the loss of water and salts from the body.低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）正常血钠性水过少（等渗性脱水）正常血钠性水过少（等渗性脱水）2021/3/104三型脱水的比较三型脱水的比较高渗性脱水（低容高渗性脱水（低容量性高钠血症）量性高钠血症）低渗性脱水低渗性脱水(低容低容量性低钠血症）量性低钠血症）等渗性脱水等渗

3、性脱水发病原因发病原因水摄入不足水摄入不足或丧失过多或丧失过多体液丧失体液丧失而单纯补水而单纯补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失而未予补充失而未予补充发病原理发病原理细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞以后高渗，细胞内外液均有丧失内外液均有丧失主要表现和影响主要表现和影响口渴、尿少、口渴、尿少、脑细胞脱水脑细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、口渴、尿少、脱水体征、休克脱水体征、休克血清钠血清钠(mmol/L)150以上以上130以下以

4、下130150尿氯化钠尿氯化钠有有减少或无减少或无减少减少治疗治疗补充水分为主补充水分为主补充生理盐水或补充生理盐水或3%氯化钠溶液氯化钠溶液补充低渗盐水补充低渗盐水2021/3/1052021/3/1062004年春天的系列新闻报道：年春天的系列新闻报道：无辜的大头娃娃？无辜的大头娃娃？2021/3/107第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 二、体液容量过多二、体液容量过多Hypervolemia, or fluid overload, is the medical condition where there is too much

5、 fluid in the blood.（一）（一） 水中毒水中毒低钠血症低钠血症+水过多水过多1. 原因原因肾排水不足肾排水不足低渗性脱水晚期低渗性脱水晚期ADH分泌过多分泌过多SIADH药物药物应激应激2021/3/108第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 二、体液容量过多二、体液容量过多（一）（一） 水中毒水中毒低钠血症低钠血症+水过多水过多2. 对机体的影响对机体的影响细胞水平：细胞水肿，大部分液体积聚细胞内细胞水平：细胞水肿，大部分液体积聚细胞内血管水平：循环血量过度负荷血管水平：循环血量过度负荷整体：脑细胞水肿，颅内压升高

6、，整体：脑细胞水肿，颅内压升高，CNS系统症状明显系统症状明显3. 治疗原发病，控进促排，谨慎补钠治疗原发病，控进促排，谨慎补钠2021/3/109 （二）、（二）、 水水 肿肿 (edema)* 概念与分类概念与分类* 发病机制发病机制* 临床表现（特点）临床表现（特点）* 对机体的影响对机体的影响* 常见的几种水肿常见的几种水肿第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1010 概念与分类（病因）概念与分类（病因） Edema Definition : Abnormal interstitial

7、fluid accumulation 过多的液体在组织间或在体腔内积聚。过多的液体在组织间或在体腔内积聚。水肿发生在体腔内，又称为积水（水肿发生在体腔内，又称为积水（hydrops)概念概念属于正常血钠性体液容量（水）过多属于正常血钠性体液容量（水）过多第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1011按范围分：局部、全身按范围分：局部、全身按病因分：肾性、心性、肝性、营养不良性按病因分：肾性、心性、肝性、营养不良性按部位分：皮下，脑，肺按部位分：皮下，脑，肺 细胞水肿？细胞水肿？分类分类 概念与分类

8、（病因）概念与分类（病因） 第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1012一、一、 血管内外液体交换失衡导致组织液的生成增多血管内外液体交换失衡导致组织液的生成增多二、肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留二、肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留（一）水肿的发病机制（一）水肿的发病机制 水钠代谢的三个水平：细胞，血管，整体水钠代谢的三个水平：细胞，血管，整体三、细胞水合：细胞内水过多（水中毒时三、细胞水合：细胞内水过多（水中毒时） 能量缺乏时能量缺乏时第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节

9、 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1013（一）水肿的发病机制（一）水肿的发病机制 1. 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 局部水肿局部水肿血管内外液体交换的进行取决于血管内外的滤过压。血管内外液体交换的进行取决于血管内外的滤过压。实际滤过压有效流体静压有效胶体渗透压实际滤过压有效流体静压有效胶体渗透压 （外移力）（外移力） （内吸力）（内吸力）第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1014血管内外液体交换的调控血管内外液体交换的调控平均有效平

10、均有效流体静压流体静压=毛细血管毛细血管平均血压平均血压组织间隙组织间隙流体静压流体静压= 2.33-(-0.87)=3.2Kpa有效胶有效胶体体渗透压渗透压=血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织间隙组织间隙胶体渗透压胶体渗透压=3.72-0.67=3.05Kpa2021/3/1015实际滤过压实际滤过压 3.203.05 0.15 kPa 组织液生成略大于回流，组织液生成略大于回流， 由淋巴管回收。由淋巴管回收。血管内外液体交换的调控血管内外液体交换的调控 任何影响实际滤过压发生变化的因素，都任何影响实际滤过压发生变化的因素，都可以导致血管内外液体交换的失衡，引起水肿。可以导致血管内外液体交换的

11、失衡，引起水肿。2021/3/1016影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素（1）毛细血管流体静压升高）毛细血管流体静压升高 静脉压升高静脉压升高 毛细血管毛细血管流体静压升高流体静压升高 组织液生成增多组织液生成增多（水肿）水肿）动脉充血动脉充血例如：心力衰竭导致的水肿，称心性水肿。例如：心力衰竭导致的水肿，称心性水肿。2021/3/1017合成减少：肝硬变和合成减少：肝硬变和严重营养不良严重营养不良丢失过多：肾病综合症丢失过多：肾病综合症分解增强：慢性消耗性疾病分解增强：慢性消耗性疾病 （负氮平衡）（负氮平衡）（2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低 血浆白蛋白的

12、含量减少血浆白蛋白的含量减少影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素2021/3/1018优质奶粉蛋白质含量：优质奶粉蛋白质含量： 10%20%婴儿一段配方奶粉蛋白质含量：婴儿一段配方奶粉蛋白质含量： 18 二段、三段奶粉的蛋白质含量：二段、三段奶粉的蛋白质含量：1218劣质奶粉：劣质奶粉： 6，3，12影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素出现大头娃娃的原因：低蛋白血症出现大头娃娃的原因：低蛋白血症三聚氰胺事件的源头三聚氰胺事件的源头2021/3/1019影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素（3）微血管壁通透性增加）微血管壁通

13、透性增加 正常时毛细血管只允许正常时毛细血管只允许 微量蛋白质滤出微量蛋白质滤出 蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，水分滤出蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，水分滤出感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤2021/3/1020影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素 烧伤性水肿：烧伤性水肿： 热力的直接物理作用热力的直接物理作用 破坏血管壁的完整性破坏血管壁的完整性 炎性物质的间接作用炎性物质的间接作用 内皮细胞功能性变化内皮细胞功能性变化2021/3/1021（4） 淋巴

14、管阻塞淋巴管阻塞肿瘤，丝虫病肿瘤，丝虫病影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素2021/3/1022小结：导致血管内外液体交换失衡的因素小结：导致血管内外液体交换失衡的因素*血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压* 微血管通透性微血管通透性* 淋巴回流受阻淋巴回流受阻* 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 体液积聚体液积聚在组织间在组织间2021/3/1023 体内外液体交换的平衡失调体内外液体交换的平衡失调 钠、水潴留（全身性水肿）钠、水潴留（全身性水肿） 球管平衡：球管平衡： 肾小球滤过肾小球滤过的钠、水中的钠、水中99%99.5% 由肾小管重吸收。由肾小管重吸收。 其中其中60

15、70由由近曲小管近曲小管主动吸收主动吸收 远曲小管和集合管远曲小管和集合管对钠、水的重吸收受对钠、水的重吸收受激素激素调节调节 2. 肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1024（1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变滤过面积明显减少滤过面积明显减少有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血流量减少肾血流量减少交感神经等兴奋，血管收缩交感神经等兴奋，血管收缩2. 肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留肾脏钠水排出障碍导致钠

16、水潴留2021/3/1025（2）近曲小管重吸收钠、水增加）近曲小管重吸收钠、水增加有效循环血量减少有效循环血量减少肾小球肾小球滤过分数滤过分数增加增加（GFR / 肾血浆流量）肾血浆流量）肾小管周围毛细血管内肾小管周围毛细血管内胶体渗透压胶体渗透压 心房（利钠）肽心房（利钠）肽分泌减少分泌减少2. 肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1026 肾小球滤过分数是指肾小球滤过率与肾血肾小球滤过分数是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，它反映流过

17、肾脏的血浆有多少浆流量的比值，它反映流过肾脏的血浆有多少通过肾小球滤出到囊腔中去，是反映肾脏滤过通过肾小球滤出到囊腔中去，是反映肾脏滤过功能的重要指标。功能的重要指标。2021/3/1027（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加2) 抗利尿激素（抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）刺激因素：刺激因素：晶体渗透压的升高，晶体渗透压的升高，循环血量和血压的下降等循环血量和血压的下降等1) 醛固酮（醛固酮（aldosterone）刺激因素：刺激因素：循环血量的减少（肾素循环血量的减少（肾素-

18、血管紧张素系统）血管紧张素系统）， 渗透压的下降，渗透压的下降，ADH 肝硬变时灭活减少肝硬变时灭活减少2. 肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1028（二）水肿的特点及对机体的影响（二）水肿的特点及对机体的影响水肿的特点水肿的特点（1） 水肿液的性状水肿液的性状 比重比重 蛋白蛋白 细胞细胞漏出液漏出液渗出液渗出液1.10525g/L1.01825g/L白细胞多白细胞多第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水

19、、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1029（3）全身性水肿的分布特点：）全身性水肿的分布特点：有重力和体位效应有重力和体位效应有组织结构特点有组织结构特点局部血流动力学因素局部血流动力学因素（二）水肿的特点及对机体的影响（二）水肿的特点及对机体的影响水肿的特点水肿的特点（2） 水肿时皮肤特点：肿胀，弹性差水肿时皮肤特点：肿胀，弹性差 凹陷性水肿（显性水肿）凹陷性水肿（显性水肿） 隐性水肿隐性水肿（体重可已增加达（体重可已增加达10） 第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 202

20、1/3/10302. 水肿对机体的影响水肿对机体的影响* 有利：有利： 稀释毒素，阻碍细菌扩散稀释毒素，阻碍细菌扩散 * 有害：有害： 细胞营养障碍细胞营养障碍 器官组织功能、活动受限器官组织功能、活动受限 （脑水肿，喉头水肿）（脑水肿，喉头水肿）（二）水肿的特点及对机体的影响（二）水肿的特点及对机体的影响第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1031（三）常见水肿的特点和发病机制（三）常见水肿的特点和发病机制1. 心性水肿心性水肿 钠水潴留钠水潴留肾小球滤过率肾小球滤过率 肾小管重吸收肾小管重吸

21、收 毛细血管流体静压和体静脉压毛细血管流体静压和体静脉压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 有效循环血量有效循环血量 静脉淤血静脉淤血组织液生成过多组织液生成过多第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1032（三）常见水肿的特点和发病机制（三）常见水肿的特点和发病机制2. 肺水肿肺水肿肺间质有过量液体积聚和肺间质有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔内。或溢入肺泡腔内。通透性水肿：物理、化学和生物因素导致肺毛细血管内通透性水肿：物理、化学和生物因素导致肺毛细血管内 皮和

22、皮和/或肺上皮通透性升高。或肺上皮通透性升高。流体静压性水肿：由于心源性或非心源性的原因使肺毛流体静压性水肿：由于心源性或非心源性的原因使肺毛 细血管流体静压升高。细血管流体静压升高。第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1033（三）常见水肿的特点和发病机制（三）常见水肿的特点和发病机制3. 肝性水肿肝性水肿肝硬化肝硬化门静脉高压门静脉高压内脏血管扩张内脏血管扩张 低蛋白血症低蛋白血症毛细血管流体静压毛细血管流体静压和体静脉压和体静脉压有效循环血量减少有效循环血量减少 钠水潴留钠水潴留腹水腹水血

23、管扩张物质降解血管扩张物质降解 ，生成，生成 组织液生成过多组织液生成过多第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 2021/3/1034第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 （二）、水肿（二）、水肿 （三）常见水肿的特点和发病机制（三）常见水肿的特点和发病机制4. 脑水肿脑水肿血管源性脑水肿：自由基、血管源性脑水肿：自由基、5羟色胺等化学介质致羟色胺等化学介质致 脑微血管通透性增高。脑微血管通透性增高。细胞（中毒）性脑水肿：缺血缺氧或代谢抑制剂等致细细胞（

24、中毒）性脑水肿：缺血缺氧或代谢抑制剂等致细 胞膜胞膜Na+-K+-ATP酶活性减弱，酶活性减弱， 摄水过多。摄水过多。间质性脑水肿：阻塞性脑室积水间质性脑水肿：阻塞性脑室积水2021/3/1035水通道蛋白参与调节脑水肿水通道蛋白参与调节脑水肿Nag S, Manias JL, Stewart DJ. Pathology and new players in the pathogenesis of brain edema. Acta Neuropathol. 2009 Aug;118(2):197-217. 也有不同结果和见解。也有不同结果和见解。Neuroscience. 2009 Jul

25、7;161(3):764-72.2021/3/10362003, Fri Aug 15It was only on Thursday, with the heat already abating in several regions, that the French health ministry acknowledged that some 3,000 people could have died in all, and launched an emergency plan. Attention has focused particularly on elderly people, often living alone, who in many cases fail to realize that they are becoming dehydrated. 2021/3/1037Patrick Pelloux, the emergency ward doctor who first raised the alarm, told Le Parisien that the health