CMI概念及其应用

1、【摘要】 如何进行医疗质量评价和医疗费用控制是医院管理者面临 的一大难题。在此,我们将介绍当前国外病例组合的概念及研究 , 以及 各种病例组合模型的特点和应用价值。如何处理病人诊断分类、病情、社会学特征等因素在医疗质量 评价和医疗成本管理中的混杂影响 , 是目前医疗卫生机构质量与经济 管理中一个技术性很强的难题。 自 80年代起, 我国开始尝试以单病种 作为医疗质量控制以及医疗成本核算单元的方法 l, 这虽然比过去 以综合统计指标为基础的评价、 核算体系有了很大进步 , 但在客观性、 可比性、实用性等方面尚远远达不到科学管理的要求。 其原因有 2 个: 目前的单病种质控体系覆盖面窄 , 不利于

2、对医院工作进行全面评价 北京协和医院国际疾病分类协作中心组织编写的 CID一 9 常见疾病 手册中就包含有 5500多种疾病编码图 , 而目前我国覆盖面最大的单 病种质控体系却只有 300 多个病种 l; 以单病种为基础的医疗质 控以及成本管理方法没有充分体现出病情等有关因素对医疗质量和 医疗资源消耗强度的影响阁。尽管近年来国内有“病种病例分型”的 新提法 'j, 综合考虑了病情等因素 , 与国外病例组合 (CaseMxi)的概 念及研究渐趋一致 , 但尚没有真正形成一套成熟、公认、实用的方法 体系。因此 , 有必要借鉴国际经验在国内明确提出病例组合的概念,并开展与之相应的研究工作。、

3、 CaseMix 的概念 国际上对 CaseMxi的研究主要兴起于 70年代末和 80年代初, 最初的 研制工作主要针对医疗质量的评价 , 用于解释、处理不同质量医疗产 出的潜在因素。到1983年, 随着美国有关以 DRG为基础对医院进行预付的立法开始实 施 , 进 一 步 促 进 了 各 种 CaseMxi 的 研 究 工 作 5 。 有 关 以 Diseasestaging 或 pMC等方法来补充、替代 DRG的研究工作已成为 目前国外医院管理文献中报道的热点。尽管所有 CaseMxi 模型在本质上都是一种目的在于方便医疗质量或 医疗费用管理的病例分组体系 , 或者说是一种医疗产出的测量模

4、型 , 但由于其发展背景、应用目的、适用范围以及使用者的不同 , 国际上 对 CaseMxi 模型尚没有统一的定义。 由美国官方认可的 DRG分类手册 中对 CaseMxi 模型的含义介绍如下 s: 病例组合是指一些相互联系 但又有区别的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、 疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等 5 个方面, 而且对这 5 种特征的含义也有较严格的界定 : 病人病情 : 指特定病 种病人功能丧失与死亡的相对风险 ; 疾病预后 : 指疾病可能产生的 结果,包括病情的恶化、好转与复发以及病人的病后寿命 ; 治疗难度 : 指医疗服务提供者处理特定病种病人的

5、困难程度 , 在病人患病症状不 典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护的情况下 , 治疗难度 随之加大; 治疗必要性 :指在不给予即时、连续的医疗干预时 , 病人 病情产生恶化的可能性 ; 医疗资源消耗强度 : 指病人在诊断、治疗以 及住院过程中所使用的医疗服务的种类与相对数量。上述定义准确性虽然有待于进一步探讨 , 但其中所提到的 5 方面基本 上能够包括了目前流行的几种 aseMix 模型的核心思想。对这 5 个方 面的不同侧重 , 即分组轴心 (G()rPtlingAxis) 、分组变量的种类与数 量选择的不同 ,正是目前各种 CaesMxi 模型的主要差别 7j 。如 DRG, 其

6、主要应用目的是对医院进行合理地偿付 , 因此医疗资源消耗强度上 的一致性 ,就是其主要的分组轴心 , 其分组变量的选择也必然是围绕 影响医疗资源使用的多种因素来进行。而 APACHE主要应用于 ICU 病 人病死率的预测 , 它的分组考虑自然也就侧重于各类反映死亡风险的 因素 , 病人病情作为与病死率密切相关的重要因素就受到了充分重 视。Outeome)的提法 8, 可以将几种主要的 CaseMxi 模型归类 (附表) 。 所谓“同资源” 是指此类模型的分组结果主要体现同一组病人在医疗 资源消耗上具有一致性 , 这类模型主要应用于医疗资源的使用管理及 医疗保险计划的预算与监督。所谓“同产出”是

7、指模型的分组结果主 要体现同组病人在病情及预后上具有一致性 , 这类模型主要用于医疗 质量的评价与监督。二、几种 CaseMix 模型(DiagnosisRelatedGroups) 疾病诊断相关分类法 :DRG 是国内最为了 解的一种 CaseMix模型, 北京协和医院与北京市医院管理研究所对其 都开展了较为深入的研究 ,J 。 DRG由耶鲁大学的 DobFetter 和 JohnThompson在 70年代末负责研制成功。自 1983年 10月 1日起被 正式作为预付款制度的基础依据 10 。DRG以病人特征及住院期间所 接受的治疗措施为基础 , 利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转 归

8、等变量 , 将全部住院病人分成 25 个主要诊断分类 （MDC）,又进一步 分入 600多个 DRGS（Ap一, 力求在设计上达到同一 DRGS组内的病人在 医疗资源消耗上具有一致性 （以平均住院日为代表进行衡量 ） 。经过近 20 年的不断修正 ,DRG的分组合理性得到了不断完善 ,至 1990年第 8 版已正式公布 , 但对它的非议却一直没有停止过。 许多学者认为以 DRG 为基础对医院进行预付不合理 , 因为 DRG分组没有充分照顾到病情因 素对医疗资源使用的影响 , 同时对一些新技术、新病种的考虑也有欠 缺 l '。尽管这样 , 事实证明 DRG确实对美国的医疗服务系统起到了

9、积极的促进作用 , 它不仅在医院的管理上带来了新的变革 ,而且使医 院的平均住院日明显缩短。在 PPS（预付款制）正式实施的第 1 年,有 关医院的平均住院日就下降了 16%l2 。而且目前也没有充分证据说 明, 有哪一种新的模型可以替代 DRG。因此, 美国 HCFA美（ 国卫生财政 管理局 ）将继续坚持推行以 DRG为基础的预付款制度。 2·PMC（PatientManagementCate-gories） 病人管理分类仁 , 、3 、“、 5 :PMe由 Young,W负责,在 HCFA的支持下于 1985年研制成功。PMC 与 DRG一样,也以病人的常规出院摘录数据为基础 ,

10、利用 CID一 9 一 CM编码（少数地方也用到手术编码、年龄、性别等指标 ） 将所有住院 病人划分成 852个 PMc组,并且针对每一组病人设计了各自不同的 “病 人管理通径” （PatientManagementPath）, 用以指出本组典型病人所需的一套标准医疗及管理措施。 同时 PMC的计算机分组软件还可根据各 组标准服务项目的成本 , 自动为分入特定 PMC组的病人计算出一个 “相对资源消耗强度指数” PMC一 RIS, 用以显示病人医疗资源使用的 种类及数量。 PMC和 DRG在分组上虽然都利用了 CID一 9一 CM,但两 者的设计方法与思想却非常不同 ,DRG 的分组设计主要利

11、用了统计学 技术, 而 PMC的分组设计完全根据临床专家小组的意见。 PMC分组包 含的是在临床上具有共中华医院管理杂志 1994年 1月第 1卷第 1期 同特征的病人 , 每个 PMC组实际上代表着一组不同的诊断与治疗措 施。 PMC和 DRG在对诊断编码的利用上也有根本的不同。按照 DRG分 组, 每个病人无论其出院诊断有多少也只能按照其主要诊断或主要手 术编码分入一个 DRG组,而 PMC分组却允许一个病人根据其出院诊断 中所涉及医疗情况的种类 ,分入多个 PMC组。正是因为如此 ,美国部分 学者认为 PMC更能体现医疗资源消耗的真实情况。而且 ,由于 PMC配 备有管理通径图 , 对医

12、疗质量及成本管理工作更具实际指导意义 , 因 此有人提出要以 PMC代替 DRG。(Aeute Physiology And Chronic Health Evaluation) 急性生 理与慢性健康评价指标 12 、15、16、17:APACHE是一种不依赖于病 人诊断编码的疾病严重度的评价方法。 它是由乔治· 华盛顿大学医学 中心的 WillaimKnaus 等, 于 1981 年首次研制成功 , 后又经完善 , 公布 了第二个版本的 APACHE。I 目前正在研 制第三版的 APACHE。IAPACHE的分组方法不同于前面已提到的 DRG与 PMC其, 分组不依赖于病人的临床诊

13、断 , 而依靠几种特定的能反映病人病情状况的生理指标 (APACHEI利用了 12项生理指标 )来记分分组 (每项指标的记分均在。一 4之间) 。A-PACHE的全部记分内容包含 2 大 部分: 急性生理指标 APs(AeutephysiologySeore) 记分,通过 12 项 生理指标的测量核算得出 ; 年龄与慢性病记分 , 用以反映病人的“生 理储备” (PhysiologyReserve), 也即病人抵御急性疾病影响的能力。 通过上述 2部分记分相加 ,就得出病人的 APACHE总分数(在。一 71之 间) 。然后利用这一分数对病人进行分组或分层 , 并利用它与病死率的 相关关系计算

14、整个 CIU的 A-PACHE校正预期病死率。大量的研究已经 证明 APAcHE不仅能够很好地预测病人的病死率 , 借以反映医疗质量 及 CIU 的组织管理水平 , 而且可以较好地反映医疗资源的使用状况。 APACH在E医疗质量评价管理方面的一个突出优点是 , 它不仅可以进行 回顾性评价记分 , 也可以进行实时记分 ,跟踪反映病人病情的动态变 化情况口当然 APACHE体系也存在一些缺点 , 譬如,它的记分方法与诊 断编码无关 , 难以结合目前众多针对特定诊断制定的过程质量控制标 准, 进行病例的个案审查 ;另外,生理指标采集时间等因素的差异 , 也 会影响不同医院间 APACHE记分的可比性

15、。 APACHE作为一种最为成功 的针对病人病情的 caseMxi 模型, 目前仍主要应用于 ICU病人。 (ConrputerizedSeverityIndex)计算机病情指数 5、15:1982 年 ,美国约翰·霍普金斯医学院的等人为了改进自己早年创造的 5011(SeverityofIllnessIndex 疾病严重度指数 )模式, 开始了 CSI的 研制工作。 CSI 的核心思想是要建立一种按诊断分类 , 按病情分级的 CaseMix 模型 (SetofDiagnosis SpecifieSeveritySeore) 。在利用 Csl 软件具体操作时 , 操作人员首先输入病例

16、的 CID一 9 一 cM编码, 计算机根据诊断编码将病人分类后 , 再针对每个病例所分入的特定诊 断类别自动提示操作人员输入不同的临床数据 , 进行病人的病情分 级。 CSI将 ICD一 9 一 CM中的 10300多个编码共划分成 820 个诊断分类 , 每个诊断分类中又有 1 一 4 级的病情分级。病人的分组 完成后, 根据其主要诊断及次要诊断的分类、 分级, 可自动计算出 “总 病情分数” (Overallseverity Score) 。由于 CSI利用疾病诊断进行 分组, 使其可以与目前主要以病种为基础的质控与管理措施结合应用 克服了 APACHE在这方面的不足。同时 CSI 还解

17、决了 DRG分组对病人 病情考虑不充分的缺点 , 并能利用操作员输入的临床资料对诊断编码 的正确性进行自动判断 , 克服了 DRG中因编码不当而影响分组的缺 点。CSI 还可以对病人的整个住院过程进行动态记分。由于具备了这 些优点, 近年来对 cSI 的研究、报道逐渐增多。但这并不表明 CSI 就 是目前最优秀的 CaseMxi模式。 CSI 不仅在临床指标的选择与记分上 需要改进 , 而且在对诊断编中华医院管理杂志 1994年 12月第 1 卷第 12 期码的使用上也存在着不足。三、在我国开展 CaseMix 研究的意义1 方便了对医疗质量的评价与管理 : 在医疗质量评价中 , 完善的 Ca

18、seMxi 模型至少可提供 2 方面的便利条件 : 将上万种疾病按照一 定规则归为数百个组别 , 方便了质量标准的制定与评价 , 目前由我国 学者提出的“病种病例分型”模式 , 最大的缺点就是没有突破以单病 种为基础的思路 , 没有将具有某些共性的病种归成诊断分类组 , 在实 际的管理应用中很不方便 ; 排除了混杂因素 , 特别是病情在医院间 质量评价和比较中的混杂影响。 Case Mxi 分组实际上起到了统计学 中分层分析的作用 ,解决了某些质控指标 ( 如病死率、再入院率、 平均 住院日等 ) 的可比性问题。2.有助于科学地开展医院改革 :适应市场经济 , 搞医院经营一个重要 的技术难题就是如何测量医院的产出。 CaseMxi 模型建立了直观的医 疗产出测量模型 , 为国家或医疗保险机构对医院的偿付提供了科学依 据。以 Case Mxi 为基础对医院进行合理偿付 , 有助于形成公平竞争 的医疗环境 ,建立有效的激励机制 , 促进医院改革。3. 促进医院统计信息工作和医疗基础工作质量的提高 :任何 CaseMxi 模型都要以临床或出院数据摘录以及疾病、手术编码为基础 , 数据与 编码的准确性和完善性将直接影响 CaseMxi分组的科学性。 我国长期 以来一直未能解决病历书写与疾病编码的质控问题 , 病历中缺项、错 项 , 编码中错编、漏编的现