肺结核最新诊治

1、 肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)中南大学湘雅三医院呼吸内科中南大学湘雅三医院呼吸内科丘万服教授丘万服教授概概 述述定定 义义结核病是结核病是结核分支结核分支杆菌杆菌感染引起的慢感染引起的慢性呼吸道传染病。性呼吸道传染病。概概 述述传染源：传染源：排菌病人排菌病人传播途径：传播途径：呼吸道传播呼吸道传播 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土流行病学流行病学 (epidemiology)全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，我国万，我国Tb病人数居世病人数居世界界第第2位位每年因结合病死亡人数约每年因结合病死亡人数约200-300万万/

2、年，年，由于由于AID/HIV流行，多耐药流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速菌及患病人数迅速增多。增多。WHO1993年宣布：年宣布：“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”流行病学流行病学 我国我国2000年流行病调查资料：年流行病调查资料：患病率患病率0.367%（367/10万）万） 全国活动全国活动Tb500万万菌阳患病率菌阳患病率0.16%（160/10万）万） 全国传染源全国传染源200万万涂阳涂阳0.122%（122/10万）万） 全国约有全国约有150万万死亡（死亡（1999年）年）13万万

3、/年年 相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍Tb菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6% 获得性耐药获得性耐药46.5% 初始耐多药初始耐多药7.6% 获得性耐多药获得性耐多药17.1%一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌n涂片抗酸染色涂片抗酸染色阳性阳性又称又称抗酸杆菌抗酸杆菌n生长缓慢，培生长缓慢，培养需养需2-8周周才长才长出菌落出菌落Tubercle bacillus一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌 结核杆菌分型：结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型 人型人型为主要致病菌，为主要致病菌，牛型目前很少见，主牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的要

4、通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。牛乳引起肠道结核。一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌约约5%为为其他非典型分支杆菌其他非典型分支杆菌湖南调查：人型湖南调查：人型82.3% 牛型牛型13.1% 非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌灭菌方法灭菌方法n 烈日曝晒烈日曝晒2 hn 70%酒精酒精2 minn 紫外线紫外线30 minn 煮沸煮沸5minn 512%来苏水来苏水24hn 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发

5、病？取决于取决于入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 1. 原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病初次感染发病多为小孩多为小孩 缺乏免疫力、变态反应缺乏免疫力、变态反应反应轻、短反应轻、短暂暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫结核病免疫 主要是主要是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。

6、细胞致敏和细胞吞噬作用增强。结核病免疫结核病免疫 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞淋巴因子淋巴因子CDCD4 4+ + T T 淋淋巴细胞分化为巴细胞分化为ThTh1 1激活巨噬细胞激活巨噬细胞巨噬细巨噬细胞聚集胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞巨噬细胞分泌分泌IL1IL1、IL6IL6、TNF TNF 周围淋巴细胞聚集周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节病变局限化病变局限化变态反应变态反应 结核菌再次侵入具有结核菌再次侵入具有变态反应变态反应的人可引起：的人可引起：n强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死n

7、全身反全身反 应应Tb中毒症状中毒症状n其他表其他表 现现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。变态反应变态反应nKoch现象现象（机体对结核杆菌再感染和初感（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象） Tb菌菌 鼠鼠 局部红肿、局部红肿、溃烂溃烂 全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力） 1014D23D Tb菌菌 鼠鼠 局部红肿、浅局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）表溃烂愈合（无播散）（具有免

8、疫力）（具有免疫力）初感染初感染再感染再感染二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展3. 继发肺结核继发肺结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞） Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散三、病理改变三、病理改变1. 渗出渗出白细胞浸润、白细胞浸润、组织充血、水肿组织充血、水肿 三、病理改变三、病理改变2、增生增生 大单核巨噬细胞大单核巨噬细胞吞噬吞噬Tb菌菌类类上皮细胞、郞汉上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋斯细胞、周围淋巴细胞聚集巴细胞聚集结结核结节核结节epithelioi

9、d cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells三、病理改变三、病理改变tubercle 三、病理改变三、病理改变3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力强菌量多，毒力强或变态反应过强或变态反应过强干酪坏死干酪坏死空空洞形成洞形成Caseation起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现四、临床表现结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、

10、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难 症状症状n炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张； n小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； n硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；n结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因n病变范围小、深病变范围小、深无体征无体征n病变范围大病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎浸润性肺结核或干酪肺炎实变征实变征n慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核类似实变征类似实变征（实变征（实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）n体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部（好发：双（好发：双上肺尖后段、下叶背

11、段）上肺尖后段、下叶背段） 四、临床表现四、临床表现体征体征五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （一）诊断方法（一）诊断方法n病史和临床表现病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史肺结核接触史n影像学检查影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。范围、性质、发展情况及疗效判断。n 痰菌检查痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，：诊断结核最可靠依据

12、。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。提示开放性结核，具有传染性。（一）诊断方法（一）诊断方法n结核菌素试验结核菌素试验：试验人体对结核的：试验人体对结核的型变态反应型变态反应n其他实验室检查其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgMn纤维支气管镜纤维支气管镜：主要用于支气管结核：主要用于支气管结核和淋巴结支和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法诊断方法- X线特点线特点n浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡云雾状、淡薄、边缘模薄、边缘模糊阴影糊阴影 n干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一 诊断方法诊断方法- X线特

13、点线特点n空洞空洞 病灶出现病灶出现透光区透光区 诊断方法诊断方法- X线特点线特点n纤维钙化、纤维钙化、硬结病灶硬结病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密结节状、密度高、边缘度高、边缘清楚清楚 诊断方法诊断方法- X线特点线特点n病变常在病变常在上上肺部肺部，多种，多种不同性质病不同性质病变混合存在，变混合存在，时间长。时间长。 诊断方法诊断方法- X线特点线特点n反复多次检查（反复多次检查（3次）次）n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色： 5000 10000条条/mln集菌：集菌：10000条条/mln培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周n动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠nPCR-Tb-DNA诊

14、断方法诊断方法- -痰菌检查痰菌检查nOT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白nPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的结核蛋白衍生物纯的结核蛋白衍生物n常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000诊断方法诊断方法- 结核菌素试验结核菌素试验判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（弱阳性（+） 10-19mm阳性（阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（

15、+）结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：n5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人定患病，（我国成年人70+%阳性）阳性）n3岁儿童，提示有活动性结核岁儿童，提示有活动性结核n高稀释度（高稀释度（1IU）强阳性（）强阳性（+），代表有活），代表有活 动结核动结核n5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）（），一周后重复（增强）试验仍（）或或100IU（）大多可除外结核感染。（）大多可除外结核感染。结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：

16、 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）结核病等）诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查n 血象血象：一般正常，淋巴分类：一般正常，淋巴分类，型型WBC可可或或n 血沉血沉：上升提示活动性，正常者不能排：上升提示活动性，正常者不能排除活动性除活动性n 结核抗体检测结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（

17、四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核（3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 1998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型：

18、n 1：原发型肺结核：原发型肺结核n 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核n 3：继发型肺结核：继发型肺结核n 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎n 5：肺外结核：肺外结核（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点1. .原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosis）n包括原发综包括原发综合征、支气合征、支气管淋巴结结管淋巴结结核；核； 哑铃征哑铃征2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核n急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核n亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核n慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberc

19、ulosis ）亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）n以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。核病、纤维硬结钙化为主病变。n包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核结核右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核右中肺结核球右中肺结核球右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核4. 结核性胸膜

20、炎结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）n包括干性、包括干性、渗出性、渗出性、 结核性脓结核性脓胸；胸；5. 肺外结核肺外结核n以感染器官以感染器官命名（肠、命名（肠、肝、肾、骨、肝、肾、骨、脑膜结核等）脑膜结核等）肠结肠结核核另：另：菌阴肺结核菌阴肺结核1. 典型结核症状典型结核症状x线表现线表现2. 抗结核治疗有效抗结核治疗有效3. 临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病4. PPD强（）、强（）、Tb抗体（）抗体（）5. PCR和探针检测（）和探针检测（）诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准6. 肺外组织病理证实肺外组织病理证实Tb7. BAC液检出抗酸菌液检出抗酸

21、菌8. 支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（） 具备具备1-6中三项，或中三项，或7-8中一项可确诊。中一项可确诊。菌阴肺结核菌阴肺结核五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法n病变部位、范围病变部位、范围: :以二、四前肋内以二、四前肋内端下缘作水平线，端下缘作水平线，将肺分为上、中、将肺分为上、中、下肺野。下肺野。n痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（），）（）， 集（集（+）（），）（）， 培（培（+）（），）

22、（）， 未查，未查， 无痰无痰 n化疗史化疗史 初治初治：既往未用抗结：既往未用抗结核前治疗，或用药时间核前治疗，或用药时间1 1月新发病例。月新发病例。 复治复治：既往抗结核：既往抗结核1 1月以上新发病例、复发月以上新发病例、复发病例、初治失败病例病例、初治失败病例 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法n记录举例：记录举例： 继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法六、鉴别诊断六、鉴别诊断 n慢性支气管炎慢性支气管炎n支气管扩张支气管扩张n肺炎肺炎n肺脓肿肺脓肿n肺癌肺癌n淋巴瘤淋巴瘤n结节病结节病n发热病（伤寒、败血

23、症、白血病）发热病（伤寒、败血症、白血病） 七、治疗七、治疗n化学治疗化学治疗n对症治疗对症治疗n手术治疗手术治疗化疗治疗化疗治疗n 适应症：适应症：活动性肺活动性肺结核结核n 原则：原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程。n 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。菌产生。化疗药物化疗药物n首选首选 INH（异烟肼（异烟肼H）、）、RFP（利福平（利福平R）、）、SM（链霉素（链霉素S）、）、EMB（乙胺丁醇（乙胺丁醇E）、）、PAS（对氨水杨酸钠（对氨水杨酸钠P）、）、Tb1（氨硫脲）（氨硫脲）n次选药次选药 PZA（吡嗪酰胺（

24、吡嗪酰胺Z）、）、KM（卡那（卡那K）、）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物化疗药物n杀菌剂：血药浓度达到杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（菌均可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂） SM 对细胞外对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA对细胞内对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用n抑菌剂：抑菌剂：EMB、PSA等等半杀菌剂半杀菌剂化疗药物化疗药物n毒副作用毒副作用 神经系统：神经系统：I

25、NH（神经炎）、（神经炎）、EMB（视神经（视神经 炎）、炎）、SM、KM（前庭、听神经）（前庭、听神经） 消化道反应：消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：肾脏损害：SM、KM不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：nA A群群快速繁殖量多快速繁殖量多INHINH、RFPRFP、SMSM有效有效 （INHINHSMSMRFPRFPEMBEMB）nB B群群细胞内半静止细胞内半静止PZAPZA易杀灭（易杀灭（PZAPZA RFPRFPINHINH）nC C群群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）半静止，偶然繁殖（短暂间歇）

26、 RFPRFP可杀灭（可杀灭（RFPRFPINHINH）nD D群群休眠菌，量少，无致病力休眠菌，量少，无致病力细胞逐细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效渐吞噬杀死，药物无效 化疗药物化疗药物给药方法与疗效给药方法与疗效n顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。度好，主张日用量一次顿服。n间歇给药化疗（间歇疗法）间歇给药化疗（间歇疗法） Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：）：药物药物接触时间接触时间 延缓生长时间延缓生长时间 每周给药次数每周给药次数 剂量剂量 SM6h8-10天天 1-2 0.75-1.0

27、RFP 6h2-3天天 1-2 0.6-0.9 INA 24h5-10天天 1-2 0.6-0.8 EMB 24h5-10天天 11.5-2.0 P2A 24h1-7天天 12.0-3.0 B21TH24h1-7天天 20.75-1.0 Tb1 24h不延缓生长不延缓生长 n每周给药每周给药2-3次疗效与每日给药相似。次疗效与每日给药相似。n板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。便、剂量不易错。n板式组合药板式组合药将几种药每日剂量组合放入一将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；个泡眼板上顿服；n复合固定剂量组合药复合固定剂量组合药

28、将几种合并为一片将几种合并为一片（膠束），如卫非特（膠束），如卫非特（rifater）、卫非乎）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁）、卫非宁300。给药方法与疗效给药方法与疗效化疗方法与方案化疗方法与方案n初治初治：选用一线药选用一线药 （INH+RFP+SM）n复治复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF） 化疗方法与方案化疗方法与方案n常规疗法（标准疗法）：常规疗法（标准疗法）： 每日用药，疗程每日用药，疗程812月。月。 INH+SM+PA

29、S（2月）月） INH+PAS（10月）月）2HSP/10HP化疗方法与方案化疗方法与方案n短程疗法短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程组成高效杀菌力，疗程69月。月。 2HSR/47HR 2HSRZ47HR 2HRZ47HRE化疗方法与方案化疗方法与方案n两阶段疗法两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基：把疗程分成两个阶段（基 于间歇疗法基础上提出）于间歇疗法基础上提出） 开始开始13月每日给药月每日给药强化阶段强化阶段 以后每周二次间歇给药以后每周二次间歇给药巩固阶段巩固阶段 2HRZE7H2R2E2化疗方法与方案化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（）涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3 化疗方法与方案化