结直肠癌肝转移综合治疗

1、2021/4/272Case 患者，男，45岁 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通过 病理：腺癌 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转移可能大2021/4/273CT2021/4/274Questions 手术时机？ 手术方式？ 是否需新辅助化疗？ 化疗方式？2021/4/275Data says 结直肠癌患者确诊时1525%肝转移 结直肠根治术后1525%患者发生肝转移 30% 期患者肝脏为唯一转移部位 期结直肠癌患者中位生存期 不治疗：510 Month 不手术，接受辅助治疗：1218

2、Month 手术+辅助治疗：2840 Month2021/4/276 Data says 肝转移灶 5年生存率 不可切除 70% 2% 单发可切除 10% 50 % 多发可切除 20% 50 %只要能切除，转移灶的个数与长期生存率无关2021/4/277手术占有重要地位甚至更高2021/4/278手术原则、观念的更新 Old：哪些可切除？转移灶多少； 大小；肝外转移 New：哪些可保留？R0切除；足量残肝2021/4/279积极争取切除 方式改变：非规则切除，切缘1cm 适应征：保留30%肝脏 复发再切除可获得相同结果 建议术中超声，可协助发现术前辅助检查及术中探查不能发现病灶2021/4/2

3、710射频消融 生存率仅略高于非手术患者 目前仅作为化疗无效后的选择，或肝转移灶切除后复发的选择 应用于d3cm & num3个的转移灶2021/4/2711Case（be continued） 术中所见：转移灶：肝右叶第段直径3.5cm转移癌结节一枚，肝左叶第段可见直径2cm转移癌结节一枚 原发灶：乙状结肠直肠交界处5*4cm肿块，侵及浆膜，绕肠一周 手术：经腹腔镜乙状结肠癌根治+开腹肝转移结节切除2021/4/2712Case（be continued） 手术时间：2009.8.21 术后化疗：FOLFOX7 q2w*6次 （艾恒200mg+CF500mg+5-Fu3.5g） 随访

4、至今:无局部病灶复发、转移征象2021/4/2713创造条件进行手术2021/4/2714新辅助化疗FOLFOX 以FOLFOX4方案行围手术期化疗，可提高生存期 不推荐CPT11 1015%患者可切除肝转移灶 Lancent 2008 37(1):100710162021/4/2715新辅助化疗FOLFOXIRI 2530%患者可切除肝转移灶 CPT11 165mg/m2 d1 Oxali 85mg/m2 d1 LV 200mg/m2 d1 5-Fu 3200mg/m2 48hr Falcone 2007 ASCO2021/4/2716强力化疗（ FOLFOXIRI） 三药合用近期有效率高

5、毒性相对大 适应可能获得完全切除的患者 不适合体质差，老年患者2021/4/2717新辅助化疗分子靶向 可联合分子靶向治疗，但效果仍有争议 若用Avastin会带来术中更多出血，建议停药后6-8周手术 Tan BR， 2009 ASCO2021/4/2718Questions 新辅助化疗做多久？ 若影像学检查新辅助化疗有效，那么影像学CR是否是追求的目标？2021/4/2719手术时机一旦影像学检查认为病灶可切除 应尽快切除！2021/4/2720Nordlinger ASCO 2006化疗后影像学检查6666例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 2020例 未见转移灶 46例 15例切除转

6、移部位 31例未切除转移部位 1212例肿瘤细胞(+) 2323例原位置复发55/66=83%55/66=83%肝转移灶未治愈2021/4/2721新辅助化疗的困扰 对化疗不敏感的患者，延误病情？ 肝损等副作用，对手术的影响 影像学检查消失的转移灶仍应切除，但如何定位？2021/4/2722晚期患者姑息化疗药物选择 一线：Oxali/cpt11 + 5-Fu、LF/Xeloda 二线：Oxali/cpt11互换 三线：FOLFOXIRI 适当应用单抗Avastin可延长生存期 以上失效可用Erbitux(KRAS/BRAF基因野生型） 可加用动脉灌注化疗2021/4/2723加强治愈患者随访监测预防肝转移2021/4/2724术后随访 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物；肝脏B超 胸、腹、盆腔增强CT ：期 q1y *5y； 期根治术后q6M，以后q612M共57年 肠镜：术前未完成者术后36M检查，余1年内复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y 不推荐常规PET2021/4/2725Summary 结直肠癌肝转移仍可能治愈 手术是前提，综合治疗是关键 新辅助化疗能增加手术R0切除率 影像学检查认为病灶可切除应尽快切除 辅助化疗药物需个体化 正规的随访建议很重要2021/4