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内河船舶船员体检证明申 请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期籍S1身份证明名称码1111111111i1I111111ii!1J!1!1!I1I!1!II1II1I1I!till till tillIIIIIIII!iiiJiiiIIIiiiiiIIJii!11所在部门甲板部 轮机部 其他联系电话：申告事项本人如实申告 具有 不具有下列疾病或者情况照片器质性心脏病 匚癫痫美尼尔氏症眩晕病匚震颤麻痹 精神病痴呆开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名：医疗机构 填 写身3体重（医疗机构盖章）视力左眼裸视：矫正:右眼裸视：矫正:色觉色盲（有口无口）色弱（有口无口）夜盲症（有口无口）年 月曰Vr力左耳：四肢上肢：事项右耳：下肢：血ffi/语口表达勒眼病及其他医师结论医师签名备注:注："医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。

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