内科学重点-循环系统疾病

1、劳力性呼吸困难 ：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心量增加，肺淤血加重。心肌重构：是由心室壁增加的机械信号、肾上腺能a1或B受体受刺激和血管紧张素n受体刺激后的化学信号以及各种肽类生长因子所触发， 使心肌细胞肥大、 纤维细胞增殖， 从而导 致心肌肥厚，蛋白结构改变，心肌兴奋- 收缩失调。心力衰竭 ：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心功能不全 ：包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能 不全代偿期。NYHA心功能分级：1级-患有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼 吸困难或心绞痛；n级-心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症

2、状，但平 时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；川级-心脏病患者的体力活动明显受限，少于一般活动即可引起上述的症状；W-心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭的治疗原则及措施 ：原则是采取综合治疗， 消除病因，调节代偿机制，抑制神 经体液过度激活，减少心肌细胞凋亡；措施是：一般治疗基本病因治疗-有明确病因的采取针对性措施；消除诱因-积极控制感染，及时治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱； 休息-控制体力活动，避免精神刺激；控制那盐摄入。洋地黄中毒的临床表现：消化道反应-食欲减退、恶心、呕吐等；神经系统反应-可出现 头痛、失眠，严重

3、者可出现意识障碍；视觉症状-可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等； 心脏反应 - 为心力衰竭的加重和各类心律失常。慢性左心衰竭的临床表现 ：以肺淤血及心排血量降低表现为主， 可有呼吸困难、 咳嗽、 咳痰、 咯血及乏力、疲倦、头昏、心慌。慢性右心衰竭的临床表现 ：以体静脉淤血的表现为主，可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、 肝区胀痛、少尿等。心源性哮喘与支气管哮喘的区别 ：心源性哮喘有心脏病史， 多见于老人， 有心脏病症状及体 征，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气 管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色粘痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。心律失常 ：是指心脏冲动的起

4、源部位、频率、节律、传导速度与刺激次序的异常。A-S 阿斯综合征 ：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速 性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。期前收缩 ：多表现为二联律，非阵发性交界性心动过速， 房性期前收缩，心房颤动及房室传 导阻滞。心室夺获与室性融合波 ：室速发作时少数室上性冲动可下传心室， 产生心室夺获， 表现为在 P波之后，提前发生一次正常的 QRS波群。是确立室性心动过速诊断的最重要依据。抗心律失常药的分类：1类-Na+通道阻滞剂；n类-B受体阻滞剂；川类-钾通道阻滞剂；IV 类-钙拮抗剂。阵发性室上性心动过速治疗

5、 ：先行刺激迷走神经的方法；腺苷与钙拮抗剂；洋地黄与B受体阻滞剂；la、lc与川类抗心律失常药；其他药物；直流电复律；经静脉心 房或心室起搏或经食管心房起搏；射频消融术。室性心动过速的治疗：终止发作-药物治疗；同步直流电复律； 超速起搏。预防复发- 去除病因及诱因； 抗心律失常药物的应用； 心脏起搏器的安置、 植入性心脏自动复律 除颤器、射频消融术等；冠状动脉旁路移植手术。房室传导阻滞的分型和治疗：第一度房室传导阻滞-通常无症状；第二度房室传导阻滞- I型有心悸与心搏脱漏，n型有头晕、乏力、心悸等；第三代房室传导阻滞-有疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，扬中市可发生脑缺氧综合征。治疗

6、：病因治疗-风 湿热引起的应进行抗风湿治疗； 急性感染引起者应与抗生素治疗； 洋地黄中毒者应立即停药； 各种原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者给予糖皮质激素及其他相应治疗。 房室传导阻 滞的治疗-一度和二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗；二度n型与 三度房室传导阻滞心室率过慢出现血流动力学障碍甚至昏厥或发生阿斯综合征者给予下列 药物治疗提高心室率：阿托品；异丙肾上腺素。心房颤动的体征、心电图诊断与治疗措施 ：临床表现 -通常有心悸、头晕、胸闷，心室率超 过150次/分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。心电图检查：P波消失，代之以一系列大小不等、 形状不同、节律完全不规

7、则的房颤波， 频率约350600次/分钟。 心室率绝对不规则，通常在100160次/分钟之间，100次/分钟称快室律房颤，60次/分钟称慢室律房颤。 QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。治疗-I急性房颤：对于症状显著者，应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在 6080次/分钟。必要时，洋地黄可与B受体阻滞剂或钙通道阻 滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。n慢性心房颤动可分为阵发性、 持续性与永久性三类： 阵发性房颤常能自行终止， 当发作频繁或伴随明显症状， 可应用口 服普罗帕酮、 氟卡尼或胺碘酮， 减少发作的次数与持续时间。

8、 持续性房颤应给予至少一次 复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应 在电复律前给予抗心律失常药。 永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。 首选的 药物为地高辛，可单独或与B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。川预防栓塞并发症有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险 因素。 均应接受长期抗凝治疗。 可口服华法林。不适宜应用华法林的患者、 以及无以上危险 因素的患者，可改用阿司匹林。慢性风湿性心脏病 ：是风湿性心脏炎后遗留的心脏瓣膜病变，也称风湿性心瓣膜病。 Graham-Stell 杂音 ：多由于肺动脉扩张

9、引起相对性肺动脉瓣关闭不全，产生舒张期杂音。 听诊特点： 杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第二肋间听诊最响，向第三肋间传导，平卧位及吸气时增强。常见于二尖瓣狭窄，肺源性心脏病，原发性肺动脉高压等。 Austin-Flint 杂音 ：在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室 舒张压增高， 二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄， 从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。 周围血管征 ：指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。 主动脉瓣狭窄的临床表现 ：轻度多无症状，病变加重时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。心绞 痛与冠心病劳累性心绞病相似，出现率约50

10、%。部分患者出现晕厥或黑蒙，也有部分患者自觉症状尚不明显而猝死。二尖瓣关闭不全的临床表现 ：轻度无症状，心排血量减少时有疲乏、心悸， 肺淤血时有呼吸 困难，但急性肺水肿及动脉栓塞远较二尖瓣狭窄少，后期也可出现右心衰竭的症状。主动脉瓣关闭不全 ：轻度早期常无症状， 重者可有心悸、 头部搏动感和心前区不适；左心衰 竭肺淤血时产生呼吸困难， 随着病情的进展出现右心衰竭的症状。 少数可因心肌缺血发生心 绞痛，也可因舒张压过低，快速改变体位时产生眩晕、头昏等脑缺血表现。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现和治疗措施 ：左房代偿期无症状， 失代偿期及右心受累 时可出现以下表现-呼吸困难；咯血；咳嗽；压迫症状；

11、右心衰竭。治疗：一 般治疗-预防风湿热复发用苄星青霉素G;预防感染性心内膜炎；无症状者避免剧烈体力活动，定期（612个月）复查；吸呼困难者应减少体力活动，限制钠盐摄人，口服利尿 剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染，贫血等，必要时应用B受体阻滞剂。 高血压 ：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。高血压脑病 ：是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍， 引起脑水肿和颅内压增高而产 生的临床征象。老年高血压：是指年龄大于65岁，血压值持续或非同日 3次以上超过标准血压诊断标准者。 单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg舒张压90mmHg勺老年高血压。原发性高血压：又称高血压病，患

12、者除了可引起高血压本身有关的症状以外， 长期高血压还 可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。血压水平与分类：类别收缩压（mmH©舒张压（mmHg正常血压<120<80正常咼压12013980891级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级咼血压（重度）> 180> 110单纯收缩期高血压> 140V 90高血压病的并发症：心左心室肥厚、扩大， 最终导致充血性心力衰竭。脑可形成小动脉 的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒至在我国是高血压最常

13、见病发症。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥， 血压降低即可逆转。肾可致进行性肾硬化， 并加速肾动脉粥样硬化的发生， 可出现蛋白尿、 肾功能损害。高血压的诊断：以规范方法下水银柱血压计非药物状态下两次或两次以上不同日测量作为高 血压诊断的标准方法。进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。高血压治疗的目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症， 降低病死率和病残率。高血压病的药物治疗原则：轻、中度患者从小剂量或一般剂

14、量开始用药，联合用药，减少不良反应。要求白昼及夜间稳定降压。尽可能用每日1片的长效制剂，避免血压波动。抗高血压药物分类：合并心力衰竭者，高血压合并左室舒张功能不全者，应选择ACEI和B受体阻滞剂；有心力衰竭者，宜选择ACEI抑制剂或ARB B受体阻滞剂、利尿剂。合并脑血管病者，可选择 ARB CCB ACEI或利尿剂。合并糖尿病，可选用 ACEI或ARB也 可选用长效 CCB常需联合用药。合并冠心病，对稳定型心绞痛患者，可选择用B受体阻滞剂和钙拮抗剂；曾心梗者选择 ACEI和B受体阻滞剂。合并慢性肾功能衰竭，首选ACEI 或ARB常与CCB小剂量利尿剂、B受体阻滞剂联合应用。伴高脂血症的患者，

15、可选用 CCB ACEI，不宜用B受体阻滞剂及利尿剂。伴妊娠者，可用 CCB B受体阻滞剂，不宜用ACEI、ATH受体阻滞剂。中年舒张期高血压，可选用长效CCB ACEI、a 1受体阻滞剂对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用B受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。 合并心脏传导阻滞者不宜用B受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB心绞痛：是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合征。稳定型心绞痛：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在 13个月内并无改变，即每日和每 周疼痛发作次数大致相同， 诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同， 每次发作疼痛的性质

16、和部 位无改变，疼痛时限 3-5min，用硝酸甘油后，也在相同时间发生疗效。急性心肌梗死：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。急性冠状动脉综合征（ACS）:是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和 Q波心肌梗死的一系列临床病征。不稳定型心绞痛 （UA） ：是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。冠心病的因素：血脂异常；高血压；吸烟；糖尿病或糖耐量异常； 性别；年龄； 肥胖；长期精神紧张；遗传因素。冠心病的分型：无症状型；心绞痛型；心肌梗死型；

17、缺血性心肌病型；猝死型。 典型心绞痛的临床特点：诱因-体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发； 部位 -在胸骨体上方或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至咽、颈 及下颌部；性质-常为压迫、憋闷、紧缩感；持续时间 -历史短暂，一般为3-5分钟，很 少超过15分钟；缓解方式-去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。 冠心病心绞痛的诊断 ：（1）劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。稳定型心绞痛最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在13个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的

18、劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限 3-5min ，用硝酸甘油后， 也在相同时间发生疗效。 初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心 肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定心绞痛的患者已数月不发生疼痛， 现再次发生， 时间未到 1 个月也可列入本型。 恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的患者， 在 3 个月内疼痛有频率、 程度、 时限、 诱发因素经常变动， 进行性恶化。 可发展为心梗或猝死， 也可恢复为稳定型。 （ 2）自发性心绞痛其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量 增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用

19、 硝酸甘油所缓解。卧位型心绞痛休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作，不易为硝酸甘油所缓解。 本型可发展为心梗或猝死。 变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相 似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联则 ST段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致， 患者迟早会发生心肌梗死。 急性冠状动脉功能不全疼痛在休息或睡眠时 发生，历时较长，达 30分钟到1小时或以上。常为心肌梗死的前奏，又称中间综合征。 梗死后心绞痛 , 指急性心梗发生后 1 个月出现的心绞痛。 （3）混合性心绞痛其特点是患者 既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。 冠心病心绞痛临床缓解期

20、的治疗 ：宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。 调节饮食， 特 别是一次进食不应过饱； 禁绝烟酒。 调整日常生活与工作量； 减轻精神负担；保持适当体力 活动，以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。（1）硝酸酯制剂 -硝酸异山梨酯；戊四硝酯；长效硝酸甘油制剂，口服后30min起效，持续812小时。硝酸甘油油膏适于预防夜间心绞痛发作。（2 ）B受体阻滞剂最常用的制剂是普萘洛尔，通过阻断拟交感作用，减低心肌氧耗，缓解心绞痛发作。（3）钙通道阻滞剂常用制剂有：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓，通过抑制Ca2+入胞内，抑制心肌和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。（ 4）冠状动脉扩张剂， 如双嘧达莫，吗多明，胶碘酮等。心绞痛发作时的治疗 ：休息-立即停止活动，去除诱因；药物治疗 -主要使用硝酸酯制剂， 药 理作用：扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血 量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血