内科护理常规

1、第一篇内科疾病护理常规第一节心肌梗死护理常规【病情观察】1。疼痛为最突出最早岀现得症状，多发生于淸晨，疼痛得性质与部位与心绞痛相似，但程 度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息与服用 硝酸甘油不缓解、少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2、全身症状:一般在疼痛发生后24-48小时出现,表现为发热、心动过速、白细胞增 高与血沉增快，体温可升至38度左右，很少超过3 9度，持续一周、3. 胃肠道反应:疼痛剧烈时，常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。4 心律失常：见于75%-9 5 %得病人，多发生在起病1- 2天,24小时内最多见。室颤就 是心梗早期，特别

2、就是入院前最主要得死因。下壁梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓; 前壁梗死易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范用广泛，情况严重、5、心力衰竭:主要为急性左心衰,可在起病最初几天内发生。6 .血压:注意观察血压变化，并做好记录，防止心源性休克，必要时及时通知医师、 【护理要点】1. 休息与饮食:发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，告知病人及家属 休息可以降低心肌耗氧量与交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，解除焦虑，取得合作、起病后 4-1 2小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇淸淡饮食,提倡少 量多餐、2 .给氧:常规给氧,氧流量2- 5 L/mi

3、n,以增加心肌氧得供应，减轻缺血与疼痛。3. 监测:进行心电、血压、呼吸监测3-5天,除颤仪处于随时备用状态。医务人员需高度 负责,不放过任何有意义得变化、4、药物护理:阿司匹林等药物抗血小板聚集，为治疗常规用药，注意用药剂量用法准确。5、疼痛护理:遵医嘱应用止痛药物，注意有无呼吸抑制并监测血压变化。6. 溶栓护理:询问病人有无溶栓禁忌症,年龄鼻75岁者，选择溶栓治疗时应慎重。协助医 师做好溶栓前检查，溶栓过程中注意观察有无过敏、低血压、与岀血、7、对症护理:注意观察想者心律，心律失常必须及时消除，以免演变为严重得心律失常, 甚至猝死。控制休克，枳极治疗心律衰竭，主要就是急性左心衰，以应用利尿

4、剂为主8. 活动护理:根据患者具体情况制定合理活动计划。9 .排便护理:采取通便措施，保持大便通常。【健康教育】除参见“心绞痛”病人得健康指导外，还应注意：1. 疾病知识指导:指导病人积极做到全而综合得二级预防，预防再次梗死与英她心血管 事件、为便于健康指导，归纳为以ABCDE为符号得五项原则。该原则也适用于心绞痛病人, 故成为冠心病二级预防ABCDE原则。AMI恢复后得所有病人均应调巧饮食，可较少再发，即低 脂肪与低胆固醇饮食，要求饱与脂肪站总热量得7%以下,胆固醇V200mg / d。戒烟就是MI 后得二级预防得重要措施，研究表明AM 1后继续吸烟再梗死与死亡危险增高22%4 7 %,每

5、次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟让划、2、心理指导：MI后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力与生活质量得担心，应予以充 分理解并指导病人保持乐观、平与得心情，正确对待自己得病情。告诉家属对病人要积极配 合与支持，并创造一个良好得身心修养环境，生活中避免对英施加压力，当病人出现紧张、焦 虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导与同事 得支持。3. 康复指导:加强运动康复教育，与病人一起制泄个体化运动处方，指导病人出院后得运 动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症得病人,MI后 6 8周可恢复性生活、性生活应

6、适度，若性生活后岀现心率、呼吸增快持续2 030分钟, 感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况，应节制性生活、经2 4个月得体力活动锻炼后, 酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、髙空作业 及其她精神紧张或工作量过大得工种应予以更换。4. 用药指导与病情监测:MI后病人因用药多、用药久、药品贵等,往往用药依从性低。 需要采取形式多样得健康教育途径，健康教冇时应强调药物治疗得必要性，指导病人按医嘱 服药、列举不遵医行为导致严重后果得病例，让病人认识到遵医嘱用药得重要性，告知药物得 用法、作用与不良反应，并教会病人左时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，左期电

7、话 随访,使病人“知、信、行"统一，做到不断自我校正，提高用药依从性。若胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长,服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件,应及时就医。5. 照顾者指导MI就是心脏性猝死得高危因素，应教会家属心肺复苏得基本技术以备急 用。【出院指导】1、告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食得重要性，忌烟洒及刺激性食物, 避免饱餐，保持大便通畅。2. 合理安排活动，胸疼发作频繁时，需卧床休息，尽星减少体力活动；稳左期可适当参加 体力劳动与体能锻炼，以提髙病人得活动耐力。绝对不要搬抬过重得物品，因为搬抬重物时必 须弯腰屏气，易诱发心肌梗死、3 .按医嘱服药,能自我检

8、测药物得副作用。掌握自测脉搏得方法，外出时随身携带硝酸 甘油等急救药物，并告知硝酸甘油得使用与保管方法。4、交代病人及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力 排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热,时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发 生意外。5. 左期复查，积极治疗髙血压、髙血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效, 出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿或服药期间发现疗效不理想与出现异常者应立即就诊。 不典型心绞痛发作时可表现为牙疼、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛处理并及 时就医，告知病人左期复査心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。第二节心力

9、衰竭护理常规【病情观察】1. 左心衰竭(1) 肺淤血：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。(2) 心排血疑减少：疲乏、虚弱、头晕、尿少、(3) 低血压。(4) 发纨出汗。(6) 心尖部舒张期。(7) 两侧肺底湿啰音。2o右心衰竭体循环淤血(1) 消化道症状：上腹部不适、畏食等(2) 水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、 肝大腹水3. 全心衰竭临床常见先左心衰后右心衰，病人同时出现肺淤血及体循环淤血得表现, 但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而减轻。【护理要点】1。执行心血管系统疾病一般护理常规。2. 心功能II级适当限制体力活动，可不影响轻体力工作

10、与家务劳动;心功能I I I级严 格限制一般体力活动，每天有充分得休息时间，但日常生活可以自理或在她人协助下自理;心 功能IV级须绝对卧床休息，取舒适体位，生活由她人照顾,可在床上做肢体被动运动。注意 做好心理护理及生活护理、3o给予高蛋白、高维生素、易消化、淸淡饮食，少食多餐、适当控制液体摄入量，限制 钠盐摄入。因利尿剂有排钠作用，服用利尿剂得病人，可适当放宽钠盐摄入量，以免发生低钠 血症。4. 呼吸困难者可给予持续氧气吸入，根据缺氧得轻重程度调节氧流疑，必要时应取半卧 位。急性肺水肿得病人应取端坐位，并可吸入经3 0虻50%酒精湿化得氧气以降低肺泡内泡沫 得表而张力，改善通气效果、在进餐或

11、排便后应给予适当增加氧气吸入。5. 根据护理级别，加强病室巡视，严密观察病情变化，如有病情变化应积极配合医生诊 治、6o长期卧床病人，因水钠潴留导致不同程度得水肿，应加强皮肤护理，避免发生褥疮。卧 床期间可根据病情尽早做适疑活动，避免静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压得发 生。7。保持环境安静舒适，空气流通，限制探视，避免交叉感染。了解其心理状态，做好心理 护理。根据病人得具体情况,制泄切实得健康宣教计划。8. 根据病情控制输液量及输液速度，注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。应用洋地 黄类药物，密切观察心率、心律、血压得变化及英副作用。应用利尿剂时，应观察尿量变化, 根据医嘱，严格记录

12、出入量,观察有无电解质紊乱现象。【健康教育】1、注意避免心衰得诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2、以乐观得态度对待生活，情绪稳肚，不要大起大落过于激动。3、控制活动强度，活动要以不岀现心悸、气急为原则。4o夜间睡眠充足，白天养成午睡得习惯。5、指导患者注意体重得变化,观察足踝部有无水肿，有无气急加重、夜尿增多、厌食、 上腹饱胀感，如有心衰复发,应及时纠正。【出院指导】1. 疾病预防指导：对心衰高危阶段得A期即应强调枳极干预各种高危因素，包括控制血 压、血糖、血脂异常,及积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险得行为，如吸烟、饮洒, 避免务种诱发因素,如感染(尤其呼吸道感染)、过度劳累

13、、情绪激动、输液过快过多等。育 龄妇女应在医师指导下决定就是否可以妊娠或自然分娩。2. 疾病知识指导：家属给予病人积极得支持帮助树立战胜疾病得信心，保持情绪稳龙， 积极配合治疗、饮食宜低盐、淸淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。根据心功状态进行体 力活动锻炼。3. 用药指导与病情监测:病人及家属应掌握服用药物得需称、剂量、作用与不良反应、 服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率节律改变并岀现厌食，应警惕洋地黄毒性反应, 及时就医。病人每天测量体重，泄期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊、第三章神经内科护理常规第一节脑梗塞护理常规【病情观察】lo生命体征、心律、呼吸、脉搏、血氧饱与度。测血

14、压时须测双上肢血压，左右相差豪 2 0 mmHg,报告医生。2。瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。3. 腹部体征。4、大小便情况。5、皮肤情况。6。过去疾病、手术史，用药情况。【护理要点】1、心理护理:对有抑郁得想者按医嘱予抗抑郁药物。2、饮食:吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。吞咽 困难者应给予鼻饲流质饮食、多吃新鲜蔬菜与水果以利于大便通畅。3o体位与活动:急性期一周内卧床休息为主，每1-2小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功 能位，抬髙患肢,促进血液回流，防止肿胀。4. 基础护理:保持口腔、会阴淸洁,必要时口腔、会阴护理每日2次。5、呼吸

15、道护理:呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧,必要时改面罩吸氧、协助翻身、鼓 励做有效得咳嗽咳痰。6. 安全护理:床栏拉起，加强陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。7。根据医嘱监测血压。8o用药得护理：(1) 抗凝药皮下注射在腹部脐周5 c m以外，避开疤痕结节血管处。(2) 阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。(3) 甘露醇快速滴注，一般15-30分钟滴完，防止渗岀。按医嘱记尿量或岀入戢,监测血 电解质等、9. 康复锻炼：指导患者及其家属做肢体按摩与康复锻炼，根据患者得肌力情况采取相应得主动与被动 运动，一般III级肌力以下以被动运动为主，III级肌力以上以主动运动为主，坚持语言训

16、练，避 免劳累，生活要有规律、10、预防复发:遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物。左期门诊检查，动态了解血压、 血糖、血脂变化与心脏功能情况,预防并发症与脑卒中复发、【健康教育】1、鼓励病人做力所能及得家务，多参加有益得社会活动。2、规律生活，戒烟酒，保持良好得心理状态，避免情绪激动。3、积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指导】1、戒烟洒，有规律生活，合理饮食，如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸，见预防吸入性 肺炎得护理常规、2、正确摆放良肢位,被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。3、安全防范宣教:如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具得使用。4o常用药物作用及副作用

17、：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。5。左期门诊复査:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危 险因素，防止卒中再发、6。岀现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。第二节脑出血护理常规【病情观察】1. 基础生命体征、疼痛。2. 基础得神经系统体征:意识、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射、3. 既往史:髙血压、髙血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。4. 服药情况:有无服用降压药、抗凝药，所用药物得种类、用法、时间等。5o病程及此次发病得诱因:有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。

18、 【护理要点】1。体位与活动:保持环境安静、舒适,减少声光刺激，尽虽:减少打扰。病情允许时抬高床 头15° -30 ° ,有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2. 加强安全护理:对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状得药 物，必要时使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。3、饮食:淸醒患者给予髙热量、高蛋白与富含维生素、纤维素，易消化得食物。昏迷或 吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。保持大便通畅,3天无大便患者可用轻泻剂,忌高压 大剂量灌肠。4、心理护理：向想者及家属解释疾病得发生、发展及转归等，消除顾虑。5. 药物管理：(1) 使用脱水药物:用药

19、期间注意观察岀入量就是否平衡，电解质紊乱情况、(2) 正确使用降压药物，监测血压。6。监测生命体征:注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛得变化。7。遵医嘱监测神经系统体征。8. 对癫痫、髙热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显得患者要及时给予对症处理。 禁止使用不啡、哌替咙。9、指导患者避免做使颅内压增高得动作:如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。10. 加强康复功能锻炼，参见脑血管病偏瘫患者康复锻炼指南。【健康教育】1. 戒烟洒，有规律生活，合理饮食:如低盐、低脂、糖尿病饮食，防误吸。2. 向家属讲解诱发再出血得因素:突然用力，如剧烈咳嗽、喷嚏、便秘与情绪激动。3. 安全防范宣教:如防坠床/

20、跌倒、各类管道管理、约束具得使用。4. 向家属讲解卧床得必要性,少刺激，避免用力,预防再出血得发生。【出院指导】1. 正确摆放良肢位,被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。2. 按医嘱正确使用降压药物，监测血压，不要擅自停药或改药。3o左期门诊复査:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危 险因素，防止卒中再发。4. 出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。第三节癫痫护理常规【病情观察】1. 了解发病前驱症状、诱因、服药史。2. 观察频率、时间与地点、类型、持续时间。3. 观察意识、瞳孔、呼吸、有无呼吸道堵塞。4. 观察病人得泄向

21、力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。 【护理要点】1. 执行神经内科系统疾病一般护理常规。2. 癫痫发作时应有专人护理，并加以防护，以免坠床及碰伤。迅速解开病人得衣领与裤袋, 以免呼吸困难，改善缺氧、3. 取下病人假牙，并将缠有纱布得压舌板放在臼齿间，以免舌咬伤、4. 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，淸理口腔内得分泌物,并给氧气吸入，无自主呼吸者应 做人工呼吸，必要时协助医师行气管插管。5. 发作后病人尚有一时意识障碍或出现精神症状,故应做好护理，以防意外发生。6 .饮食宜淸淡，少进钠盐,发作频繁者不能进食，给予鼻饲流质。7. 注意周围环境，如热水壶，锐利器械等远离病人。

22、8 .对癫痫持续状态得病人,应按医嘱迅速给抗癫痫药与脱水剂，注意观察血压、呼吸、 意识、瞳孔得变化、9、记录发作得次数，经过及间歇时间。【健康教育】1. 告知想者及家属癫痫得症状，发作得诱因，前驱症状及临床表现。2. 长期服药者应在医生得指导下从低限开始，如不能控制再逐步增加、严禁突然停药与 减量，以免导致癫痫发作，注意观察药物副作用。3. 做好卫生宣教，嘱病人勿高空作业及有危险得机器旁工作，勿潜水,驾车、外出时随 身携带疾病卡，注明姓名，年龄，住址，单位，诊断，发作时处理方法。4. 加强锻炼，预防感冒，保证足够得营养,增强抵抗力、5. 注意休息，避免过度疲劳。【出院指导】1。用药选择:应在医

23、生指导下，根据发作类型正确选药;新诊断得患者尽可能单一药物治 疗;开始小剂量，逐渐调整剂量至足量；当加大剂量时，需等足够得时间让该药物发挥作用；规 律服药、2. 饮食应规律、多样化，避免饥饿、集饮眾食，避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱 发癫痫得食物，绝对忌酒。3、活动:养成规律得生活习惯，减少精神刺激。4、婚冇指导:可以结婚并生育，但将来孩子发生癫痫得可能性高于普通人群，应事先作 好咨询，最好在癫痫控制一年以后生育;孕产妇继续抗癫痫药物治疗，尽疑使用单一药物与最 低有效剂量、哺乳期最好不服用毒副作用强得药物。5. 心理指导：让患者了解病情，消除误解，正视现实，把癫痫与智力低下分开，配合治疗。

24、第四节颅内压增高护理常规【病情观察】1. 意识状态得观察，意识障碍就是颅内压增高得重要体征之一。2. 睡孔改变:如两侧睡孔大小多变，不等圆，对光反应差或岀现分离现象,常提示脑干损 伤;如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失,甚至眼球固泄，提示病情危重。3. 生命体征改变:血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征）。4 .头痛:性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧;时间为淸晨或下半夜疼痛明显;在 用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。5、呕吐:常发生于淸晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性、6、视神经乳头水肿:早期表现为视物模糊；晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周用

25、岀 Ifllo单侧或双侧展神经麻痹:可出现复视。7. 排泄系统:大便就是否规律、有无便秘;小便有无失禁或潴留。8. 呼吸道评估:特別应注意有无舌根后坠、气道梗阻。【护理要点】1。执行神经内科一般护理常规、2、保持呼吸道通畅，充分给氧,改善脑缺氧。3、病人应该保持安静,绝对卧床休息，抬髙床头1530度、避免一切不良刺激，以免造成 患者情绪激动。搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈,过伸及受压。以免颅内压增高及 脑疝形成。4. 避免做使胸内压与腹压上升得动作:如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。5. 呕吐者头偏向一侧，以防窒息，并观察记录其次数，内容物得颜色与虽。6、饮食以高热量、髙蛋白与富含维生素、纤维素，丰富而易消化得食物为主;避免大量 饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管;必要时杲饲。7、保持大便通畅，便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便，切忌髙压大疑灌肠。8。控制液体摄入量，不宜过量、快速补液、9. 注意观察生命体征，神志，瞳孔及肢体运动改变，如发现头痛剧烈，呕吐频繁，血压升髙, 脉搏减慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，对光反射迟钝，甚至意识不清,表示脑疝形成，及时报告医 生处理、1 0.保证脱水药物正确使用：髙渗