内耳眩晕症病历

1、溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号入院记录姓名 吴章忠婚况已婚性别男职业农民年龄63 岁籍贯溆浦民族汉住址西湖 1 组入院时间2012-09-08记录时间 2012-09-08病史陈述者 患者本人可靠程度 认为可靠主诉：眩晕，呕吐 2 天。现病史：患者昨晚无明显诱因出现眩晕， 头痛，伴恶心欲吐， 不敢睁眼， 不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求 进一步治疗， 由家属用摩托车送入我院治疗， 病后神清楚， 精神极差。既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染 病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生本地

2、，无长住外地史， 无特殊环境、 毒物接触史。 婚育史： 22 岁结婚，生 2 女，爱人及子女均健。 家族史：家族中无特殊病史可询。体格检查：T 36.5C P 73 次/分R 19 次 /分 BP 115/60mmHg溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号入院记录二 发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差， 面色苍白，低头闭目 , 皮 肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染， 未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸 动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿

3、大。颈 软，颈静脉未见明显充盈 ,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常， 触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅， 未闻及干湿性罗音和痰鸣音。 心前区无隆起， 心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5cm 处。心率 73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。舟状腹，未见胃肠型及 蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无 压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及 四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。辅助检查：缺入院诊断：内耳眩晕症溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号病程记录一2012 98 7：00一、病例特点：1、

4、患者吴章忠，男， 63 岁，病程 2 天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷。3、既往有“低血钾”病史。4、体查：T 36.5 C P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg 神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目 , 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛 苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（ -），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。5、辅助检查：缺。二、初步诊断：内耳眩晕症。三、诊断依据：1 、患者吴章忠，男， 63 岁，病程 2 天。 2、突然出现眩晕，头痛，伴 恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。 3、神志清楚，精神较差，面色苍 白，低头闭目 , 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及 干湿性罗音和痰鸣音。心率 73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（ -）， 双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。支持