燃气工程表格

1、燃气工程表格工程开工报审表工程名称：编号：A1 致：（监理单位）我单位承担的/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容： 工程施工组织设计（A3. 1丄） 首道工序的分项施工方案（A3. 12 施工起重机械设备（A3 .1 4_ ） 项目部施工安全管理体系（A3.2 ）工程用材料和设备（A3 .3丄、A3 .32、A3 .33） 分包单位资质（A3.6 ） 施工测量（A3 .7 ）工程安全防护措施费使用计划报审表（A4.4一 ）申请于 2013年月日开工，请核准。附件：1、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。2、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能 一览表。3、特殊工种人员的姓名、

2、上岗证一览表及有关 证件。4、施工合同对以上3条内容的对应要求。承包单位项目经 理部（章）：项目经理： 日期：项目监理机构签收人姓 名及时间承包单位签收人姓名及时间监理审核意见： 同意。口 不同意。项目监理机构（章）:专业监理工程师：总监理工程师：日期：注：1、承包单位项目经理部应提前 48小时提出本报 审表。2 、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发 的建筑工程施工许可证。工程开工报告建设单位：工程名称：安装单位：工程地点：计划开工时间：2013年月日计划竣工时间：2013年 月日主要工程内容：1、De63PE118n，De110-332m De40-70n；2、136 户。开工 准 备序

3、号名称是否完善备注1协议或合同兀善2、"亠 * 、亠）1 » 施工方案兀善3施工进度表兀善工作情 况4材料表兀善5施工机具兀善6施工技术交底兀善7施工安全教育兀善8焊接工艺评定兀善编制人：年月日工程负责人：年 月曰施工单位（章）年 月曰监理 单位 意见偉）监理（签字） 年 月日施工组织设计/方案报审表A3 .1工程名称：编号：A3 .1致：（监理单位）兹报验：1单位工程施工组织设计 2分部（子分部）/分项工程施工方案 3特殊工程专项施工方案 4施工起重机械设备安装、拆卸方案5本次申报内容系第1报，申报内容公司技术负责 人/项目经理部已批准。附件：V 1施工组织设计。 2施工

4、方案。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签 收人姓名及时间承包单位签收 人姓名及时间专业监理工程师审杳意见:专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）:总监理工程师：日期：注：承包单位项目经理部应提前 7日提出本报审表。A3 .2施工安全生产管理体系报审表工程名称编号:A3 .2 致：（监理单位）兹报验：工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。 本次申报内容系第1 次申报，申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已 批准。附件：1、施工单位安全牛产许可证。2、安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。3、安全事故应急救援预案。4、项目部安全

5、生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监 理机构 签收人承包单位签收人姓名姓名及 时间及时间专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）: 总监理工程师：日期：注：承包单位项目经理部应提前 7日提出本报审表。材料（构配件）、设备进场使用报验单工程名称：致：（监理单位）兹报验： 1材料进场使用。 2构配件进场使用。 3工程设备进场使用/开箱检查。 4名称：PE管材、管件、镀锌管材、管件采购单位：拟用部位：低压燃气管道附件（共页）: 1清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 2生产许可证、出

6、厂合格证、质保书。 3检测报告、复试报告。 4其它有关文件。本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并 呈报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓 名及时间承包单位签收 人姓名及时间监理审查意见: 同意。 不同意项目监理机构（章）:专业监理工程师：日期:注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单， 需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。材料、设备合格证汇总表工程名称施工单位安装部分序 号设备或 材料名 称型号规格数量生 产 厂 家出厂 日期 批号合格 证或 监检 记录进场 日期安装部位1

7、有地上2有地上3有地上4有地上5有地上6有地上7有地上8有地上9有地上10有地上11有地上1213141516171819202122232425技术负责年月日制表人：年月日人：A2 .1工程进度计划报审表工程名称： 编号:A2 .1 _-致：（监理单位）兹报验 2013年月日至 2013 年月日的： 1工程总进度计划。 2工程月进度计划。附件： 1上期进度计划完成情况及分析。 2本期进度计划的示意图表、说明书。 3本期进度计划完成分部/分项工程工程量。 4本期进度期间投入的人员、材料（包括甲供材）、设备计划。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人

8、姓名及时间监理审核意见：项目监理机构 （章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。施工测量报验单工程名称:编号：A 3.7 致：（监理单位）本项目经理部已完成的测量工作，测量成果符合设计和规范要求，现呈报相应资料。本次报验内容系第1次报验。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：承包单位签收 人姓名及时间项目监理机构签收人姓 名及时间监理核验结果及结论:1 、收到施工相应测量资料共页，收到时间:项目监理机构（章）:专业监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前 24小时提出本报验单，并给予配合。工程测量放线记

9、录工程名称工程地点施工单位施工班组测 量 放 线 内 容 及 示 意 图其 他 说 明施工单位：测量员：监理单位：监理工程师：建设单位：负责人：工序质量报验单（安装）工程名称：编号：A 3.5致：（监理单位）兹报验： 1测量、放线V2沟槽开挖3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12部位：地管道验收时间：本次报验内容系第1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整 ，并呈 报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：承包单位签收人姓名及时间项目监理机

10、构签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报项目监理机构（章）:专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。沟槽开挖质量检查记录年 月 日工程名称管径施工单位总长(米)检查内容序号桩号或位置沟槽宽度(m沟槽深度(m管基情况是否积水土质类别120#De400.60.8平整否三类土220#De1100.91.0平整否三类土323#De630.80

11、.9平整否三类土423#De1100.91.0平整否三类土523#De400.60.8平整否三类土678910施工单位：监理单位：建设单位：工程负责人：监理工程师：负责人：年月日年月日年月日工序质量报验单（安装）工程名称：编号：A 3.5 _兹报验： 1测量、放线 4楼幢立管、户内安装 7电气、仪表安装 9管道试压、气密 12致：（监理单位） 2沟槽开挖V3管道组对、焊接 5阴级保护 6管道油漆、防腐 8管道吹扫、通球、干燥 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线部位：埋地管道验收时间：本次报验内容系第1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整 ，并 呈报相应资料。承包单位项目经理部（章

12、）：项目经理：日期： 承包单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期：监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报项目监理机构（章）:专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。PE管焊接记录工程名称施工单位：电 熔°C秒1秒C秒分号1执八、De110211068熔0082电 熔De40 套筒常 温50103电 熔De110*40、P.通常 温5010

13、4电 熔De40常温50105执八、熔De1102101006886电 熔De40常 温50107电 熔De40 套筒常 温50108电 熔De110*40二通常 温50109执八、De110211068熔00810电De40常5010熔温11电 熔De40 套筒常 温501_0_12电 熔De1、 三通10*407常 温5010_13执八、熔De11021010068814电 熔De40常 温501_0_15电 熔De40 套筒常 温501_0_16电 熔De1、 三通10*407常 温501_0_17执八、熔De11021010068818执八、熔De11021010068819执 熔De

14、11021010068820电 熔De63常温8710_21电De63 套常8710熔筒温22执八、熔De110*90。弯头21010068823电 熔De63 套筒常 温.8710_24电 熔De63 套筒常温871_0_25电 熔De63 套筒常 温871_0_工序质量报验单（安装）工程名称：编号：A 3.5 致：（监理单位）兹报验： 1设备安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护V 6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12部位：钢塑转换验收时间：本次报验内容系第1 次报验，本项目

15、经理部已完成自检工作且资料完整，并呈 报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期：监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）: 专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。燃气管道防腐质量检查记录具体位置钢塑转换执行标准CJJ95-2011防腐材料PVO胶带防腐等级加强级规格型号管

16、线长度设计最小厚度设计绝缘电压厚度检查（最小值）:检杳结论：检查情电绝缘性检杳：检杳结论：况外观检杳:严密、均匀、美观检查结论：合格粘结力检查：符合设计要求检查结论：合格施工检杳记录：钢塑转换防腐采用PVO胶带缠绕。综合检查结果：施工单位：监理单位：建设单位：技术负责人:监理工程师：现场代表：年 月日年月日年 月日检查日期:年 月曰工序质量报验单（安装）工程名称：编号：A 3.5致：（监理单位）兹报验： 1测量、放线2沟槽开挖3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装5阴级保护6管道油漆、防腐V7隐蔽工程8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密10沟槽回填11警示带（桩）、示踪线部位：埋地管道验收

17、时间：本次报验内容系第1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整 ，并呈 报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期：监理审查意见：可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）:专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。隐蔽工程检查记录工程名称：年 月曰建设单位施工单位内：容回填、护墙、套管检

18、杳部位沟槽1、沟槽深度是否符合要求是V否口2、沟槽内有无砖石等垃圾是口否V隐3、沟槽内有无积水是口否V蔽4、回填土质是否符合要求是V 否口工5、管顶0.3米敷设警示带、0.5米敷设警示盖板，管壁上方直接敷程设示踪带（示踪线导电是否可靠）是V 否口内6、沟槽回填夯实、平整是V 否口容7、余土外运，废料清理出场是V 否口备（附隐蔽工程影像资料图）注施工单位监理单位：建设单位：技术负责人：监理工程师：现场代表：年 月日年 月日年 月日工序质量报验单（安装）工程名称：编号：A 3.5致：（监理单位）兹报验： 3管道组对、焊接 6管道油漆、防腐 11警示带（桩）、示踪线 1测量、放线 2沟槽开挖 4楼幢

19、立管、户内安装 5阴级保护V7隐蔽工程8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填部位：埋地管道验收时间： 本次报验内容系第1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整 ，并呈 报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：承包单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期：监理审查意见：可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报项目监理机构（章）:专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。2、承包单位项目

20、经理部应提前提出本报验单，并给予配合。工序质量报验单（安装）工程名称编号：A 3.5致：（监理单位）兹报验： 1设备安装2沟槽开挖3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装5阴级保护6管道油漆、防腐 7电气、仪表安装V 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密10沟槽回填11警示带（桩）、示踪线 12部位：埋地管验收时间：本次报验内容系第 1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整 ，并呈报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期

21、：监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）:专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。管道吹扫示意图工程名称工程编号施工单位技术负责人年 月日监理单位监理工程师年 月日建设单位现场代表年 月日管道系统吹扫及清洗记录项目：装置：空压机工号：管 线 号材质吹洗化学清洗管线复位（含垫 片、盲板等）检 查压力（MPa介质流速（m/s）介质方法鉴定1PE800.2空气20吹扫实验结论： 管道经过整体吹扫，无杂质、无水，管道吹扫试验合格。施工单位技术负

22、责人年 月日监理单位监理工程师年 月日建设单位现场代表年 月日低压燃气管道吹扫试验报告建设单位施工单位工程名称试验日期年 月日管线起止号低压段管线规格及长 度吹扫介质空气系统设计压力9KPa吹扫管道简图:情况与结论:施工单位：监理单位：工程管理部：年月年年月日日月日中压燃气管道吹扫试验报告建设单位施工单位工程名称试验日期年 月日管线起止号中压段管线规格及长 度吹扫介质空气系统设计压力0.4MPa吹扫管道简图：情况与结论：施工单位：年月日监理单位：年月日工程管理部：年月日工序质量报验单（安装）致：（监理单位）兹报验： 1设备安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 6

23、管道油漆、防腐 7电气、仪表安装 8管道吹扫、通球、干燥V 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12部位：埋地管验收时间：本次报验内容系第1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完 整，并呈报相应资料。承包单位项目经理部（章）：项目经理：日期：项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2 、检查人：日期：监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。项目监理机构（章）: 专业监理工程师：日期：注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入

24、下道工序施工。2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。工程名称：编号：A 3.5 _ 燃气管道气密性试验记录（中压）工程名称施工单位压力计精度0.4级试验压力0.46Mpa公称直径De160、De110起、止桩号、长度中压段记录开始时间2013年3月13 日16 时记录结束时间2013年3月14 日16 时时间压力时间压力月 日 时0.46Mpa3月14日5时0.46Mpa3月13日17时0.46Mpa3月14日6时0.46Mpa3月13日18时0.46Mpa3月14日7时0.46Mpa3月13日19时0.46Mpa3月14日8时0.46Mpa3月13日20时0.46Mpa3月1

25、4日9时0.46Mpa3月13日21时0.46Mpa3月14日10时0.46Mpa3月13日22时0.46Mpa3月14日11时0.46Mpa3月13日23时0.46Mpa3月14日12时0.46Mpa3月14日0时0.46Mpa3月14日13时0.46Mpa3月14日1时0.46Mpa3月14日14时0.46Mpa3月14日2时0.46Mpa3月14日15时0.46Mpa3月14日3时0.46Mpa3月14日16时0.46Mpa其它说明：施工单位监理单位建设单位监检单位日期：日期：日期：日期：燃气管道强度试验记录（中压）工程名称：时间： 年 月日起止桩号进调压箱段管径De160、 De110

26、设计压力0.4Mpa管道材质PE80 管试验压力0.6Mpa施工单位试验介质空气试验温度常温强度试验过程记录:用空气压缩机压缩空气缓慢上升至 Mpa，稳压10分钟，观 察压力表值无下降，然后升至 Mpa，稳压10分钟，保压1小时，观 察压力表值无下降即为合格。试验结果:参加单位及人员施工单位监理单位建设单位监检单位日期：日期：日期：日期：燃气管道气密性试验记录（低压）工程名称施工单位压力计精度0.4级试验压力0.23 Mpa公称直径De40 De63, De110起、止桩号、长度低压段记录开始时间年 月日 时记录结束时间年 月日 时时间压力时间压力月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mp

27、a月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa月日时Mpa其它说明/施工单位建设单位监理单位监检单位日期：燃气管道强 度试验记录（低压）工程名称：时间：年 月 日起止桩号低压段管径De40 De63, De110设计压力9Kpa管道材质PE80 管试验压力0.4Mpa施工单位试验介质空气试验温度常温工程竣工报验单工程名称:致：监理公司我方已按合同要求完成了天然气管道工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：竣工报告承包单位（

28、章）项目经理 日 期审查意见：经初步验收，该工程：1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；3. 符合/不符合设计文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正 式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期燃气工程预验收质量评估报告序号：工程编号：设计编号:工程名称工程地点燃气公司项目负责人工程内容施工单位项目经理设计开工日期竣工日期现场监理总监质量 保 证 资 料 核 查项目名称份数核查情况管材、管件、阀门出厂证明书、合格证防腐、焊接等材料出厂证明书、合格证:施焊焊工合格证书焊接工艺评定报告阀门试验记录或报告无损检测报告管道吹扫、强度试验、气密试验记录管道油漆、防腐:隐蔽工程记录质量事故处理记录设计变更文件竣工图分 部 分 项 工 程 检 查分项（部）工程名称检杳 项数检查情况抽