匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI

1、匹兹堡睡眠质虽指数虽表 （PSQI）姓名：年龄：性别：文化程度：职业：填表日期：编号：指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。 其中划有横杠的部分是需要自己填写。1.在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是 点钟。2 .在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）： 分钟。3 .在最近一个月中，您每天早上通常 点钟起床。4 .在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为 小时（注意不等同于卧床时间， 可以有小数）从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划。5 .在最

2、近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A. 不能在30分钟内入睡：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B. 在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C. 晚上起床上洗手间：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。D. 晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个

3、晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。E. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。F. 晚上睡觉感到寒冷：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。G. 晚上睡觉感到太热：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。H .晚上睡觉做恶梦：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚

4、上。（4）每周有平均三个或更多晚上。I .晚上睡觉身上出现疼痛不适：（1） 过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2） 每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。J .其他影响睡眠的问题和原因：如有，请说明这个问题： ,并描述其程度:(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。6 .在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：(1 )很好(3 )较差(2)较好(4)很差7 .在最近一个月中，您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物)才能入睡：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(

5、2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。8 .在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。9 .在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：(1) 过去一个月没有。(3)每周平均有一或两个晚上。(2) 每周平均不足一个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。10 .您是与人同睡一床，或有室友：(1) 没有；(3)同伴在同一房间但不同床；(2) 同伴或室友在另以房间；(4)同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去

6、一个月里是否出现以下情况：A在您睡觉时，有无打鼾声：(3) 每周平均有一或两个晚上。(4) 每周有平均三个或更多晚上。(3) 每周平均有一或两个晚上。(4) 每周有平均三个或更多晚上。(3) 每周平均有一或两个晚上。(4) 每周有平均三个或更多晚上。(3) 每周平均有一或两个晚上。(4) 每周有平均三个或更多晚上。(1) 过去一个月没有。(2) 每周平均不足一个晚上。B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿:(1) 过去一个月没有。(2) 每周平均不足一个晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：(1) 过去一个月没有。(2) 每周平均不足一个晚上。D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态:(1) 过去一个月没有。(2) 每周平均不足一个晚上。E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题： ,并描述其程度:(1) 过去一个月没有。(3)每周