内科学8版循环系统疾病____第一章__总论

1、循环系统疾病 第一章 总论沈阳医学院附属第二医院心内科杨 萃 主要内容主要内容 心脏的解剖和生理 心血管疾病的诊断 心血管疾病的治疗循环系统组成心血管系心血管系血管血管心脏心脏动力系统传导系统：窦房结、房室结、房室束、室束支、蒲肯野氏纤维动脉静脉毛细血管体循环肺循环冠脉循环循 环 系 统心血管系心血管系统统心血血管管动脉动脉-导血离心导血离心毛细血管网毛细血管网-气体与物质气体与物质 的交换场所的交换场所静脉静脉-导血回心导血回心淋巴系统淋巴系统淋巴器官淋巴器官-淋巴结、脾、胸腺淋巴结、脾、胸腺淋巴管道淋巴管道-引导淋巴液回静脉，引导淋巴液回静脉， 是静脉的辅助装置。是静脉的辅助装置。血液泵血

2、液泵血循环模式图 左心室左心室主动脉主动脉各级分支各级分支全身毛细血管网全身毛细血管网各级静脉各级静脉右心房右心房左心房左心房肺静脉肺静脉肺泡毛细血管网肺泡毛细血管网各级分支各级分支肺动脉干肺动脉干右心室右心室肺循环（小循环）肺循环（小循环）体循环（体循环）体循环（体循环）一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解剖心脏解剖一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解剖心脏解剖右心房右心房右心室右心室左心室左心室左心房左心房一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解剖心脏解剖二尖瓣二尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解

3、剖心脏解剖窦房结房室结房室束浦肯野纤维一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解剖心脏解剖左冠状动脉（LAD）左主干：左主干： 有时发出中间支左前降支：左前降支： 室间隔支、对角支回旋支回旋支 ：钝缘支右冠状动脉（RCA）圆锥支圆锥支窦房结动脉窦房结动脉锐缘支锐缘支后降支后降支左室后支左室后支一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏解剖心脏解剖一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理2心脏的生理心脏的生理复极过程 除极过程（0期）1期（快速复极期） 2期（平台期） 3期（快速复极末期） 4期 （静息期）心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系012340绝对不应期绝对不应期有效不应

4、期有效不应期相对不应期相对不应期超长期超长期-90+20心电图心电图mV动作电位动作电位总结：总结：0 0期：期：I INaNa，NaNa+ +内向电流内向电流 L L钙电流，少量参与钙电流，少量参与0 0期末段期末段1 1期：期：I INaNa失活失活 I Itoto，K K+ +外向电流外向电流2 2期：期：I ICa-LCa-L ，CaCa2+2+为主的内向电流为主的内向电流 I IK K， K K+ +外向电流外向电流3 3期：期：I IK K， K K+ +外向电流外向电流 I IK1K1，K K+ +外向电流，外向电流，3 3期末段期末段4 4期：期：I IK1K1， K K+ +

5、外向电流外向电流 背景内向电流背景内向电流钠泵的活动钠泵的活动一、心脏的解剖和生理【心脏的生理】（二）压力容积曲线变化 1.心室收缩期（1）等容收缩期（2）快速射血期（3）减慢射血期 2.心室舒张期（1）等容舒张期（2）快速充盈期（3）减慢充盈期 （二）心脏的泵血过程（二）心脏的泵血过程 1. 1. 心室收缩期心室收缩期 （1 1）等容收缩期（）等容收缩期（period of period of isovolumic contractionisovolumic contraction） （2 2）射血期（）射血期（period of period of ventricular ejection

6、ventricular ejection） 快速射血期快速射血期 减慢射血期减慢射血期 2. 2. 心室舒张期心室舒张期 （1 1）等容舒张期（）等容舒张期（period of period of isovolumic relaxationisovolumic relaxation） （2 2）心室充盈期：）心室充盈期： （period of period of fillingfilling） 快速充盈期快速充盈期 减慢充盈期减慢充盈期 心房收缩期心房收缩期（三）心动周期中房内压的变化（三）心动周期中房内压的变化 a a、c c、v v三个正向波三个正向波心血管病的分类心血管病的分类 先天性心

7、血管病 后天性心血管病 病因分类病因分类l动脉粥样硬化l风湿性心脏病l原发性高血压l肺源性心脏病l感染性心脏病l内分泌性心脏病l血液性心脏病l营养代谢性心脏病l心脏神经症l其他CIRCULATION 心内膜病心内膜病 心肌病心肌病 心包疾病心包疾病 大血管疾病大血管疾病 各组织结构的先天性畸形各组织结构的先天性畸形 病理解剖分类病理解剖分类心血管病的分类心血管病的分类CIRCULATION心力衰竭休克 冠状循环功能不全乳头肌功能不全 心律失常 高动力循环状态 心脏压塞 其他 体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力的增高或降低；体循环与肺循环之间、动脉和静脉之间的血液分流。心血管病的分类心血管病的分

8、类病理病理生理生理分类分类CIRCULATION心血管病的诊断心血管病的诊断l 全面的病史采集全面的病史采集l 体格检查体格检查l 实验室检查实验室检查 根据情况做根据情况做X线，心电图，超生心动图和其他实线，心电图，超生心动图和其他实 验室检查，有些病人需做血流动力学检查，验室检查，有些病人需做血流动力学检查， 最后根据资料进行综合分析，做出诊断最后根据资料进行综合分析，做出诊断。CIRCULATION二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查 （一）症状 发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、昏厥、咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、少尿、

9、咯血、抽搐、声音嘶哑等。二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查（二） 视诊：视诊：呼吸状况（端坐呼吸等）、紫绀、贫血颈静脉怒张、水肿等。 此外有提示意义的体征如： 环形红斑、皮下结节风湿热 两颧紫红二尖瓣狭窄及肺动脉高压 皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点等感染性心内膜炎 杵状指右向左分流的先心病 触诊：触诊：心尖搏动异常、毛细血管搏动征、颈静脉充盈或异常波动、脉搏的异常变化、肝颈静脉回流征、肝脾大、下肢肿等 叩诊：叩诊：心界增大 听诊：听诊：心音的异常变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周围动脉的杂音和枪击音

10、二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查（三）实验室检查 动脉粥样硬化：血脂 急性心肌梗死：肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱 心力衰竭：脑钠肽 风湿性心脏病：抗“O”、血沉、C反应蛋白 感染性心脏病：体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查 二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查血压测定诊所血压家庭自测血压动态血压监测动态血压监测意义动态血压监测意义l早期高血压的诊断l鉴别原发性、继发性和难治性HTl指导合理用药l预测高血压的并发症和死亡二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性

11、检查心电图常规心电图常规心电图运动负荷试验运动负荷试验动态心电图动态心电图（Holter监测）监测）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查心脏超声lM型超声心动图l二维超声心动图l多普勒超声心动图l经食道超声l心脏声学造影l实时三维心脏超声多普勒超声心动图经食道超声心脏声学造影实时三维心脏超声二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查 （一）非侵入性检查X线胸片、CT、CTA、MRI、心脏核医学肺心病胸片 高心病胸片心脏CT心包积液CT片心脏CTA支架术后大动脉CTA心脏MRI主动脉夹层磁共振片心脏核医学二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的

12、诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查右心导管检查l诊断先心病诊断先心病l判断手术适应症判断手术适应症l评估新功能状态评估新功能状态l床旁血流动力学检测用于床旁血流动力学检测用于（心肌梗死、心力衰竭、（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流动力学改休克等）有血流动力学改变的危重患者变的危重患者(一一)右房压力右房压力(RAP)(二二)右室压力右室压力(RVP)(三三)肺动脉压力肺动脉压力(PAP)(四四)肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压(PAWP)(五五)连续压力曲线连续压力曲线二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查左心导管检查左心导管检查：逆行至主动脉、左心室等处进行

13、压力测定和心血管造影，了解左室功能、室壁运动、心腔大小、主动脉瓣及二尖瓣功能、发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂总动脉病变选择性冠状动脉造影：目前诊断冠心病的“金标准”二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查心脏电生理检查记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激研究和诊断心律失常研究和诊断心律失常窦房结、房室结功能评价窦房结、房室结功能评价预激综合征旁道定位预激综合征旁道定位室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定起搏器的选择和临床功能参数的选定起搏器的选择和临床功能参数的选定导管

14、消融治疗导管消融治疗二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查腔内成像技术心腔内超声（ICE）血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描（OCT）选择性冠状动脉造影 急性前壁心梗并右室壁心梗择期PCI术，造影显示：前降支两处大于95%狭窄，回旋支大于70%狭窄，经球囊扩张后植入支架，狭窄阻塞完全消失。 心脏电生理检查心腔内心电图腔内成像技术心腔内超声实时分层血管内超声光学相干断层扫描 OCT二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查心内膜和心肌活检心包穿刺 （超声定位）三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗1 药物治疗药物治疗药物治

15、疗是基础，是最为重要和首选的方法之一药物治疗是基础，是最为重要和首选的方法之一按作用机制分类按作用机制分类血管紧张素转换酶剂制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB利尿剂受体拮抗剂扩血管药受体拮抗剂调脂药物正性肌力药抗心律失常药物钙通道阻滞剂按具体疾病治疗分类按具体疾病治疗分类降压药抗凝抗栓药治疗心力衰竭的药物治疗冠心病的药物三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 已成为冠心病治疗 最常用 最成熟 最有前途 的技术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗2.射频消融术：快速心律失常的首选方法 房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 室性心动过速 心房颤动射频消融术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗3.埋藏式心脏起搏器植入术 治疗缓慢型心律失常的埋藏式心脏起搏器 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏复律除颤器（ICD）埋藏式心脏起搏术（1）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器起