医师执业表格汇总

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓名性别民族专业技术职出生日期年月日务任职资格

2、身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业申请执业申请执业级别范围类别申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址邮政编码本人意见与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见拟在该机构单位电话执业时间申请人签字：年月日执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日

3、原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫执业范围：负责人：生计生行政部门意见执业地点：印章年月日4. 多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码电话号码有效期开始有效期结束意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日5. 备注）江苏省医师注销申请表姓名：性别：出生日期：执业类别：执业范围：执业机构：身份证号码：资格证书编码：执业证书编码：注销原因：死亡被宣告失踪受刑事处罚受吊销医师执业证书行政处罚因考核不合格，暂停执业活动期满，经培训后再次考核仍不

4、合格中止医师执业活动满二年身体健康状况不适宜继续执业有出借、出租、抵押、转让、涂改医师执业证书的有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形:退休伪造医师资格证书脱离机构超过二年换领部队执业证书个人主动申请注销重复注册本人意见：申请人：年月日执业机构意见：负责人：印章：年月日注：除“个人主动申请注销”需申请人签字外，其他情况均不需要。在选定的内划“”江苏省医师备案（离岗）申请表姓名：性别：出生日期：执业类别：执业范围：执业机构：身份证号码：资格证书编码：执业证书编码：备案原因：调离退休退职被辞退被开除省级以上卫生行政部门规定的其他情形:执业机构意见：负责人：印章：年月日注:

5、上述备案满 2 年且未继续执业的予以注销。在选定的内划“”医师执业注册承诺书南京市卫生和计划生育委员会：( 姓名 ) ，( 身份证号 ) 确认本人在提交本次注册时，不存在医师执业注册管理办法 第六条规定的任一情形，特此承诺。对于由本人违反本承诺所造成的一切后果，由本人承担全部法律责任。承诺人：承诺日期：年月日附：医师执业注册管理办法第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及

6、身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。江苏省医师变更执业范围（临床类别）业务培训合格证明医师，于年月日年月日在本培训机构进行专业医师变更执业范围（临床类别）进修、培训，经考核合格，特发此证。业务培训机构名称（公章）年月日江苏省医师重新注册业务培训合格证明医师，于年月日年月日在本培训机构进行专业医师进修、培训，经考核合格，特发此证。业务培训机构名称（公章）年月日江苏省医师提前考核表姓名性别专业技术职务照医医师资格证书号片师基医师执业证书号本本次考核医师执业类别执业开始时间：年月信执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：息完成政府指令性任务情况：合格不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格不合格考考核周期：年月至年月核考核完成时间：年月日信考核机构名称：息简易程序一般程序完成工作数量合格不合格完成工作质量合格不合格考工其他：核作意成见绩医师执业机构（公章）年月日职测试结果：合格不合格业道医师执业机构（公章）考德年月日测试方式：核意业测试结果：合格不合格见务水平医师定期考核机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核意