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文档简介
1、附件 1医师定期考核表(一般程序)姓名性别专业技术职务照医片医师资格证书号师医师执业证书号基本次考核医师执业类别执业开始时间:年月本执业注册所在医疗、预防、保健机构名称:信息完成政府指令性任务情况:在工作中推广应用成熟医疗技术情况:考核周期:年月至考考核完成时间:年月核考核机构名称:信息合格合格年月日不合格不合格简易程序完成工作数量合格一般程序不合格考工完成工作质量合格不合格核作其他:意成见绩医师执业机构(公章)年月日测试结果:合格不合格职业道考德医师执业机构(公章)年月日核测试方式:意业测试结果:合格不合格见务水平医师定期考核机构(公章)年月日对工作成绩和职业道德的复核意见:合格不合格考核考
2、核结论:合格不合格结果医师定期考核机构(公章)年月日备注注: 1、在选定的内划“”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。附件 2:医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别执业时间专业照填报时间科室片医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告具有年以上执业经历,职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘:是否执12 年以上执业经历可不填):本考核周期内良好行为记录(具有行简易程序条有无不良行为记录:有无件科室意见:负责人签字:年月日单位意见同意申报不同意申报单位盖章:年月日考核机构意见:
3、同意不同意考核机构盖章:年月日注: 1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分,以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前30 日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书或职称时间。附件 3:医师定期考核个人述职表姓名性别出生年月照民族学历学位政治片首次注册时间面貌毕业学校所学专业从事专业技术职称工作单位执业范围通讯地址邮编电话本次考核周期(最近两年内)主要工作表现主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历及进修情况科研成果获奖发表题目发表情况第几作者论文及著作主要工作成绩工作缺点良好行为记录1、工作成绩:合格不合格自我评2、职业道德:合格不合格定3、业务水平:合格不合格声明:本人已清楚知道医师定期考核管理办法的有关规定,认真核对了上述填写内容, 确认以上内容真实可信,且为事实之全部,否则,本人愿承担相应的责任。签名:日期:注:本表由医师本人如实填写,主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4 空白页补充区(县)
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