医院感染管理常规检查标准

1、。医院感染管理常规检查标准（100 分）普通病区：日期：考核得分：分基本要求考评内容扣分得项 目标准检查方法值分1、有医院感染管理制无制度或不严格遵守制院感质控小组不定度、消毒隔离制度、医 度扣 10 分，制度不全，10期到病房进行现场务人员防护制度等酌情扣分检查，并作评估。2、病区常规消毒（桌面、记录不全酌情扣分，病3地面等）并有记录区内环境脏乱不得分3、定期消毒病床， 病人未定期消毒病床更换被床单、被套、枕套须每 套，或每周更换床单、周更换不少于 1 次，并 被套不足 1 次，不得分。 5有记录记录不完善每次扣 0.53、病房床头柜应一桌一 病区内未做到一桌一抹2抹布用后消毒布4、病人出院

2、、转科或死 被体液、血液污染后的亡后，病床必须进行终 床单、被套未及时更换5末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应 未设有终末消毒登记本5当及时进行消毒一、病区进行终末消毒后未及时环境要求 652登记5、病室内定时通风， 必在病房走廊清点更换下要时进行空气消毒，遇 的衣物、被褥等2污染时应立即消毒病室未定时通风换气2病床有污染未及时处理36、医用垃圾与生活垃圾 医用垃圾与生活垃圾未5分开装运；感染性垃圾 分开装运置于黄色塑料袋中或写 塑料垃圾袋未密封运送3有明显标实感染性垃圾无明显标记57、治疗室、厕所等应分 未在治疗室、厕所设置5别设有专用拖把，标记专用拖布明确，分开清洗、定期专用拖把未分

3、开清洗、3消毒定期消毒8、便器应固定使用、 保便器管理混乱或未进行5。1。持清洁，定期消毒和终 定期消毒和终末消毒末消毒9、治疗室、换药室、处 治疗室、处置室、换药置室、注射室应布局合 室、注射室未分“三区” 5 理、三区明确、标志清院感办、院感质控小组不定期抽查二、治疗室、处置室、换药室、注射22室等诊疗区域医院感染管理三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理14使用管理情况楚洁、污物品未放置混乱10、治疗车上的物品应 治疗车上的物品未按要排放有序：上层为清洁 求放置，发现一次区，下层为污染区11、治疗室、治疗盘应 未配备快速手消毒液配备足够数量的快速手消毒液12、使用后的一次性医未分类处置医疗

4、垃圾疗垃圾必须按规定分类 锐器盒未及时更换，或处理，锐器盒不得过满。无运送记录科室有运送交接登记医疗垃圾生活垃圾混放治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱13、建立院内感染病例 院感病例漏报 1 例上报记录本，并及时上报院感办；有抗菌药物分级管理规抗菌药物使用合定并执行理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患无指征用药一次者 30%抗菌药物使用细菌培养送检率 30%32221335153。2。医院感染管理常规检查标准（100 分）感染疾病科（发热 / 肠道门诊）日期：考核得分：项目分基本要求考评内容扣分得检查方法值标准分1、有相应的医院感染管 无相关制度，缺 1 项院感质控小组查理制度、

5、医务人员防护扣 2 分看相关制度制度、特殊病区消毒隔6离制度发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理2、布局合理，清洁区、 未分三区半污染区、污染区“三10区”分明，有明显的标各区标志不清楚5志3、诊疗区内配有快速手 不符合要求2消毒液4、医务人员出入病区须 无鞋套或不按要求2换鞋或穿鞋套执行5、保持室内环境清洁、 室内环境脏乱3空气清新。每日空气净化不少于 2 次，空气消 空气消毒每日少于 2毒记录保存次，缺 1次31006、医疗垃圾分类收集。 医疗垃圾混放8使用后的锐器须置入锐锐器盒未能及时更器盒中，等待专人回收换5销毁处理盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用3专用医疗垃圾带无运送交接记录57

6、、每日行常规消毒， 并 1 次不合格有记录58、每月对空气消毒效1 次未做果、物体表面消毒情况5进行生物学监测 2 次，并保存监测结果未登记监测结果10登记结果缺 1 次3质控小组现场查看质控小组查看空气消毒记录质控小组现场查看质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录院感办定期检查登记院级质控小组定期检查记录。3。9、无过期灭菌物品发现 1 个过期灭菌包10、有专用拖把，且标无专用拖把或无标记清楚记11、定期组织消毒隔离、 查看培训记录院感知识学习。医务人员熟悉防护各种用品使无隔离用品用及手卫生规范现场考核5院感质控小组现场抽查35质控小组现场查看102医院感染管理常规检查标准（100 分）内镜

7、室日期：考核得分：项目分值基本要求考评内容扣分得分检查方法标准1、有内镜科室医院感染管 查看制度、职责缺 1理制度、医务人员个人防项扣 2分护制度、硬式、软式内镜6查看相关制度清洗、消毒流程2、有卫生部文件内窥镜 查无相关文件一、内镜科室诊清洗消毒技术操作技术规4查看相关文件范疗器械消毒管15理3、专科医务人员必须掌握 医务人员清洁、 消毒内镜器械的维护、清洁、流程不符合规范消毒灭菌技术5现场查看1、进入病人组织的诊疗器 不符合规范要求 1 次械，必须达到一人一用一3随时抽查消毒或灭菌二、消毒灭菌要242、一次性诊疗用品不得重 一次性诊疗用品复求3随时抽查复使用用3、进入人体无菌组织的各取样（

8、一项超出规定随时取样抽查，类诊疗器械用品使用前必的细菌菌落范围）2送检做生物学须灭菌或高水平消毒（腹监测。4。腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）4、清洗纱布一镜一用一废 一项未做到弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换质控小组随时3检查三、医务人员个人防护5、清洗消毒登记内容 （病 登记内容不完整， 缺人姓名、编号、清洗时间、1 项消毒剂名称、消毒时间以病人接受诊疗前未及操作人员姓名接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录6、定期取样自查诊疗器械未做到每季度一次的消毒灭菌效果1 次的生物学取样监测查无监测记录， 或记录不全，缺 1 次1、对诊疗器械进行清洗、 医务人员不能

9、正确消毒、灭菌时应当注意个掌握个人防护措施人防护，正确使用防护用防护用品：防护服、品围裙、护目镜、口罩、工作帽、橡胶手套等，缺 1 项穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发应配戴防护眼镜， 但18 生病人血液、体液喷溅时，未戴必须戴防护眼镜不能正确掌握洗手方法操作后未按规定洗手或进行手的消毒，3、每次操作前、后应当严 发现 1 次格洗手或进行手消毒未按要求及时更换手套4、戴手套操作时，每治疗1 个病人更换 1 付手套， 脱去手套后未按规1查看记录2控感办随时检5查5 查看记录本检查小组现场3提问2 现场查看1 随时检查3 随时检查2 现场查看2 现场

10、检查3 现场检查2 现场检查。5。并洗手或消毒手定洗手或进行手消毒 1 次1、采用机器消毒的内镜， 机洗前未手工清洗，机洗前须先手工清洗。内发现 1次镜及附件置于清洗槽内清清洗、消毒流程不符洗消毒流程：水洗、酶洗、合规范清洗、消毒、冲洗、干燥备用清洗后未擦干或烘干2、存放于无菌容器中的设 无菌物品超过有效备，一经打开，有效期 不 期使用四、内镜诊疗器得超过 4 小时械的清洗、消毒 27与灭菌3、凡需要采用化学消毒制 不符合规范要求 1次剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中4、内镜附件需用超声清洗 不符合规范要求 1 次器清洗 10 分钟5、器械使用前，应当用无 不合格 1 次菌水将残留的消毒制剂

11、冲洗干净1、每日定时进行空气净化 未做 1 次不少于 2 次，记录保存2、每日对诊疗区域、 物体 未做到 1 次五、内镜诊疗区表面进行常规清洁、消毒至少 1次诊疗环境脏乱16域环境要求3、定期对消毒制剂进行化 缺 1 次监测记录学浓度监测4、医疗废物分类处置， 有 未分类处置标实无标志2 随时检查5现场查看操作55 随时抽查2 现场检查3 现场查看5 现场查看查看空气净化2记录2随时抽查32 查看监测记录5现场查看2。6。医院感染管理常规检查标准（100 分）口腔科日期：考核得分：项 目分扣分得基本要求考评内容检查方法值标准分1、有口腔科医院感染查看制度、职责缺 1查看相关制度管理制度、各级人

12、员项扣 2分责任制度、医务人员8个人防护制度、器械消毒制度2、有卫生部颁发的查无相关文件口腔诊疗器械消毒一、口腔诊疗器械技术操作规范文件15消毒管理3、口腔科医务人员必 医务人员清洁、消毒须掌握口腔诊疗器械 流程不符合规范的维护、清洁、消毒灭菌技术1、进入病人口腔的所 不符合规范要求 1 次有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌2、一次性诊疗用品不 一次性诊疗用品复用得重复使用3、凡接触病人伤口、 一项做不到血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使二、消毒灭菌要求 30 用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等）52352查看相关文

13、件现场查看随时抽查随时抽查随时抽查4、接触病人体液、 血一项做不到随时抽查液的修复、正畸模型3等物品，操作前必须消毒5、治疗台及配套设施 未做到治疗台每日清5查看记录。7。三、医务人员个人防护四、口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌应每日清洁、消毒，洁、消毒偶遇污染时及时清遇血液、体液污染后洁、消毒未及时清洁消毒6、每月定期监测诊疗 未做到每月一次的生器械消毒灭菌情况一 物学监测次查无监测记录，或记录不全，缺 1 次1、对口腔诊疗器械进 医务人员不能正确掌行清洗、消毒、灭菌 握个人防护措施时应当注意个人防护防护操作不规范常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次2、诊疗操作时， 必须戴口罩、帽子、手套；

14、应配戴防护眼镜，但可能发生病人血液、 未戴20 体液喷溅时，应当戴防护眼镜无六步洗手示意图未按规定洗手或消毒3、每次操作前、 后应 手，发现 1 次当严格洗手或进行手消毒未按要求及时更换手套4、戴手套操作时， 每治疗 1 个病人更换 1 未按规定洗手或进行付手套，并洗手或消 手消毒 1 次毒手1、口腔诊疗器械使用未及时清洗后，应当及时用流动 未做到手工刷洗或专水彻底清洗，清洗方 用设备清洗法必须符合要求清洗后未擦干或烘干2、存放于无菌容器中无菌物品超过有效期25 的设备，一经打开， 使用有效期 不得超过 4小时3、凡需要采用化学消 不符合规范要求 1 次毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液25

15、53223233222252检查小组随时检查控感办随时检查查看记录本检查小组现场提问现场查看操作情况随时检查随时检查查看资料现场检查现场检查现场检查随时检查现场查看操作现场查看操作随时抽查现场检查。8。中4、消毒液、灭菌容器 未定期更换消毒剂、5现场查看须定期更换，标明名 灭菌包称、更换时间未标明开启、更换时5现场查看间5、器械使用前， 应当 未做到 1 次现场查看用无菌水将残留的消2毒液冲洗干净1、高压灭菌消毒必须 未做 1 次查看空气净化记有记录2录2、每日对诊疗区域、 未做到 1 次2随时抽查物体表面进行常规清五、口腔科诊疗区10 洁、消毒至少 1 次诊疗环境脏乱1域环境要求3、定期对消

16、毒制剂进1 次不合格1查看监测记录行化学浓度监测4、医疗废物分类放未分类收集2现场查看置，有标实无标志2医院感染管理常规检查标准（100 分）消毒供应室日期：分项目基本要求值考核得分：扣分 得考评内容标准 分检查方法一、环境卫生要求、消毒隔离1、有物品运送流程，并按要求执行，不得逆行2、各项医院感染管理制度齐全，并严格执行。3、保持环境清洁、整齐，40 每日对物体表面常规消毒至少 1次4、确保每日空气消毒不少于 2 次5、每月对空气、物体表面无运送流程3逆行 1次1管理制度缺 1 项2未遵行制度执行2环境脏乱3无消毒记录5记录不完整，缺1 次0.5无空气消毒记录3不足 2次，缺 1次2无监测结

17、果登记本5院感质控小组随时检查。9。消毒效果、医务人员洗手情 未做 1 次5况进行生物学监测未登记 1次0.56、设有专用拖把，且有清无专用拖把5楚标实无标志或标志不清31、消毒与未消毒物品，污物品混放染与清洁物品分开放置102、无菌物品专人负责，专 1 次不符合要求柜放置，按照日期顺序排列23、无菌物品包装符合要求， 发现 1 个过期包3无渗漏、破损、潮湿、过期包。一次性医疗用品无过期无菌物品包装不合格 1 项扣 2分64、各类无菌包必须有标签， 无标签或标签不明5标明名称、消毒时间、指示 无指示带5带二、各类物5、物品清洁、 包装、消毒、1 项不合格品管理灭菌操作规范56、消毒剂浓度达标，

18、定期浓度不达标1监测，按时更换无监测记录2未及时更换57、完善回收、消毒洗涤、每个环节，缺1项扣 1灭菌、存储、发送等过程的 分5记录8、下收、下送车洁污分开，未做到洁、污分开2保证每日清洁未清洁、消毒19、压力蒸汽灭菌锅有专人无持证专人负责2负责，持证上岗。定期对装 生物监测每月1 次5置进行工艺、化学、生物学监测，并有完整记录BD实验缺 1 次4院感质控小组现场检查现场检查各项记录及执行情况质控小组现场检查院感质控小组查阅各项记录。10。医院感染管理常规检查标准（100 分）手术室项目一、手术室内医院感染管理二、器械物品消毒隔离管理日期：分基本要求值1、布局合理，分区明确并有标实。2、区域内环境清洁、整齐，严格执行卫生、 消毒制度。地面必须湿式清扫，每周固定做总消毒不少于 1 次3、，排水系统良好便于清洁消毒，手术室保持干50 燥。4、有手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度。5、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程，加强消毒灭菌质量监测。6、严格限制室内人员数量。1、手术器具必须一人一用一灭菌。备用刀片、剪刀等器具须采用小包装压力蒸汽灭菌。2、非一次性使用的麻醉用品定期清洁、消毒，接触病人后必须保证一用一消毒。3