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1、精选基层法律服务工作者执业申请表编号：申 请 人登记机关中华人民共和国司法部制欢迎下载精选申请人姓名性别出生日期民族照拟应聘机构申请执业方式专职/兼职文化程度专业身份证号户籍所在地申居所地址电话请人原工作单位职务情执业资格证书证号况何时何种方式取得资格有无其他法律服务执业资格起止时间在何地何部门工作 /学习申请人简历何时受过何种奖励何时受过何种处分片政治面貌邮 编档案存放处颁证日期审批机关资格证号职务证明人申 1、曾受过何种刑事处罚请 2、曾被开除公职人有 3、曾被基层法律服务所给予开除处分无 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满右 5、正在律师事务所或公证机构执业列情 6、患有精神病或其

2、他严重疾病形 7、其他需说明的情况欢迎下载精选欢迎下载基层法律服务工作者执业申请精选申请人（签名）：申请日期：年月日拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见主任（签名）：（所公章）年月日该所地址电 话主任姓名执业人数专职人/兼职人 邮 编序号材 料名称原件 /复印件份数申1请23人4提5交6材7料8欢迎下载目9录精选欢迎下载精选县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日地级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年月日登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年月日登记机关核准执业批件文号签发日期法律服务工作者执业证证号经 办 人备注说明1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见，并注明实习起止时间及鉴定结论（合格）和同意聘用意见。3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。4、申请人被登记机关核准执业的，欢迎此下载表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、申请人所在地县级司法局及执业机构

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