急性ST段抬高型心肌梗死总（内科学课件）

学习目标知识目标

能力目标

素质目标

掌握STEMI的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗原则及预防措施。进行正确的病例分析拟定合理的诊疗方案职业道德和社会责任感PART一定义定义缩写：STEMI冠状动脉血供

急剧减少或中断，使得心肌严重而持久的缺血，导致心肌坏死

急剧中断？PART二发病机制饺子皮厚→外膜

脂质池外膜中膜平滑肌脂池管腔饺子馅少狭窄相对稳定→外膜lipidcore

脂质池血栓外膜中膜平滑肌斑块不稳定、破裂血栓形成↓管腔突然狭窄或闭塞↓心肌坏死↓皮薄馅大晨起交感活动增加心血管事件时间情绪激动重体力活用力大便饱餐鉴别，血液粘稠度↑心排量减少冠脉供血锐减斑块破裂诱因PART三临床表现（一）症状1.先兆2.疼痛3.胃肠道症状4.全身表现（一）症状1.先兆2.疼痛3.胃肠道症状最早的症状胸骨后压榨性窒息或濒死感半小时硝酸甘油无效4.全身表现（一）症状1.先兆2.疼痛3.胃肠道症状4.全身表现少（一）症状1.先兆2.疼痛放射痛！4.全身表现（一）症状1.先兆2.疼痛3.胃肠道症状

24-48h后出现发热（24h、38度、1w）心动过速坏死物质吸收4.全身表现（一）症状5.心律失常6.低血压和休克7.心力衰竭

75-95%多发生在24h内室早最为多见恶性心律失常为主要死因（一）症状5.心律失常6.低血压和休克7.心力衰竭心肌广泛坏死心排血量急剧下降（一）症状5.心律失常6.低血压和休克7.心力衰竭32-48%左心衰竭多见称泵衰竭呼吸困难、大汗淋漓等心梗的心衰分级（Killip）I级:尚无明显心力衰竭Ⅱ级:啰音<50%肺野Ⅲ级:全肺啰音Ⅳ有血流动力学变化（二）体征124心尖部舒张期奔马律，S1减弱室间隔穿孔胸骨左缘第3～4肋间粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤在梗死后2～3d心前区心包摩擦音乳头肌功能不全心尖部收缩期杂音血压下降各类心律失常35PART四

辅助检查器械检查心电图放射性核素检查超声心动图血液检查血常规心肌坏死标志物（一）器械检查1.心电图2.放射性核素检查3.超声心动图下壁导联ST段抬高高侧壁、前间壁ST段下移的镜像改变（一）器械检查1.心电图2.放射性核素检查3.超声心动图病理性Q波（一）器械检查1.心电图2.放射性核素检查3.超声心动图动态演变超急性期（见少）急性期（见多）亚急性期慢性期超急性期（见少）起病数分钟到数小时内

高大双支不对称的T波急性期（见多）数小时后ST段明显抬高弓背向上与T波连成单相曲线数小时至2日病理性Q波R波降低或消失亚急性期数日～2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周、月ST回到等位线T波恢复或倒置

１月后ST未回到等电位线提示室壁瘤（一）器械检查1.心电图2.放射性核素检查3.超声心动图正电子发射计算机断层扫描(PET):可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。单光子发射计算机断层显像(SPECT):可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。（一）器械检查1.心电图2.放射性核素检查3.超声心动图(并)了解心室壁的运动和功能EF%诊断室壁瘤乳头肌功能失调心包积液室间隔穿孔等并发症（二）血检1.血常规、生化2.心肌坏死标志物监测白细胞增加(10-20×109)血沉（ESR）、C反应蛋白SR+OB电解质（K+）凝血全套、D-二聚体血糖、血脂、肝肾功能（二）血检1.血常规、生化2.心肌坏死标志物肌红蛋白：2h内，最早、特异性不强肌钙蛋白（cTnT/I）：3-4h后，高敏感、高特异CK-MB：4h内，对早期AMI诊断价值高PART五

诊断典型临床表现、特征性ECG、实验室检查老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者按STEMI处理，监测ECG、心肌酶学诊断PART六

鉴别诊断心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症鉴别诊断鉴别点心绞痛心梗部位胸骨中下段、心前区相同，较低位低或上腹部性质压榨或窒息性相似，但更剧烈诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食不常有时限1-5min或15min内数小时或1-2天频率频繁不频繁硝甘显著缓解效果差或无效肺水肿极少有可有血压↑或无显著改变可↓，甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现无常有（热、白、沉）血清坏死标志物→常↑心电图无变或暂时ST-T变化特征性和动态变化鉴别诊断2.主动脉夹层3.急性动脉栓塞4.急腹症胸痛一开始即达高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢两上肢的血压和脉搏可有明显差别可有主动脉瓣关闭不全的表现无血清坏死标志物升高二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA5.急性心包炎鉴别诊断2.主动脉夹层3.急性动脉栓塞4.急腹症胸痛、咯血、呼吸困难和休克但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、P2亢进等肺动脉CTA可检出肺动脉大血管的栓塞5.急性心包炎肺动脉造影——金标准鉴别诊断2.主动脉夹层4.急腹症3.急性动脉栓塞5.急性心包炎急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等上腹部疼痛,可能伴休克仔细询问病史、体查、心电图、血清肌钙蛋白鉴别诊断2.主动脉夹层5.急性心包炎3.急性动脉栓塞4.急腹症心前区疼痛剧烈而持久的伴发热，呼吸和咳嗽时加重心包摩擦音渗液时消失心电图除无异常Q波出现PART七

并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征并发症急、危并发症2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤总发病率高达50%脱垂并关闭不全心尖收缩期杂音5.心肌梗死后综合征1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌断裂收缩期被甩入左心房2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤少见1周内出现多为游离壁，至心包积液、心脏压塞、猝死室间隔：胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音+震颤5.心肌梗死后综合征1.乳头肌功能失调或断裂并发症心肌梗死合并室间隔穿孔心肌梗死+室间隔穿孔+乳头肌断裂心尖三腔心切面巨大室壁瘤合并心尖处破裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤发病率1-6%脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞5.心肌梗死后综合征1.乳头肌功能失调或断裂并发症心尖四腔心切面附壁血栓形成2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤主要见于左心室左侧心界扩大、搏动范围较广附壁血栓、心音弱等5.心肌梗死后综合征1.乳头肌功能失调或断裂并发症巨大室壁瘤形成+EF明显下降+二尖瓣反流2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征1.乳头肌功能失调或断裂并发症心包炎、胸膜炎、发热、胸痛等PART八治疗院前就地处理生活中早住院早发现尽快恢复心肌的血液（到院后30溶栓或90介入）以挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能处理严重心律失常、心力衰竭等并发症防止猝死治疗原则1监护一般治疗2解除疼痛3抗血小板抗凝4再灌注心肌5ACEIARB109876其他抗心衰抗休克抗心律失常调脂入院后治疗延时符监护和一般治疗急性期卧床休息、安静心身、减少探视、情绪、食、便缓泻市活动2极端：急性期12h卧床休息无并发症：24h内床上活动肢体无低血压：3天病房内走动

4-5天,100-150m

（一）监护和一般治疗（一）吸氧呼困、氧饱和低心电监护ECG、BP、R除颤仪备用状态建立静脉通道监测员负责平衡查与休解除疼痛减耗与加供（二）1.吗啡：抗交感+减濒死感

2-4mg静注，必要时5-10分钟后重复2.硝酸酯类药物：扩冠脉，降低前负荷

3.β受体阻滞剂：↓耗氧+防梗死扩大+抗心律失常+↓死亡率24h内尽早使用

禁用：心衰、低心输出量、心源性休克、高度AVB

选择性：比索洛尔、美托洛尔

抗血小板双抗（三）1.阿司匹林：负荷剂量后给与维持剂量。

300mg→100mg+2.氯吡格雷：300mg→75mg3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：直接PCI；替罗非班（四）抗凝保通防栓

除非有禁忌，所有STEMI病人无论是否溶栓，均应抗血小板同时常规联合抗凝治疗。直接PCI：肝素、比伐卢定溶栓或不行再灌注：磺达肝葵钠降死亡、再梗率，

不增出血风险合并心室内血栓或房颤：华法林心肌再灌注早起病3-6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠脉，以挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，改善预后。3.紧急冠脉旁路移植术若120分钟内能完成PCI，则首选直接PCI2.药物溶栓1.介入治疗15Kg补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，应尽快行冠脉照影，如显示TIMI0-级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI溶栓再通者的PCI：溶栓成功后有指针实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；心肌再灌注早3.紧急冠脉旁路移植术药物溶栓：预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓，力争10分钟给与溶栓尿激酶（UK）——全身重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）选择性纤溶酶原激活剂(仅作用于血栓):替奈普酶2.药物溶栓1.介入治疗溶栓再通的判断标准（60-90min内）1.冠脉造影2.心电图抬高的ST于2小时内回降>503.胸痛2小时内基本消失4.2小时内出现再灌注性心律失常5.血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)入院时溶栓后即时溶栓后即时心电图入院时心电图1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生缺血性脑卒中或脑血管事件2.中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形3.近期(2-4周)活动性内脏出血4.未排除主动脉夹层5.入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7.近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏8.近期(<3周)外科大手术9.近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术

溶栓禁忌症心肌再灌注介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者宜争取6-8小时内施行紧急CABG术,但死亡率明显高于择期CABG术3.紧急冠脉旁路移植术2.药物溶栓1.介入治疗心梗三关心律失常（一）24h内多见；及时消除；严重心律失常→猝死1.持续多形性室速或室颤：尽快电复律、电除颤2.室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因

、胺碘酮3.室上速：非二氢吡啶CCB、β阻剂、洋地黄，

或直流电复律4.缓慢心律失常：阿托品0.5-1mgiv5.二、三度AVB，伴血流动力学障碍：药物无效，心脏起搏心梗三关心衰（二）是否有？心梗早期间质充血水肿，心室顺应性下降室性心律失常梗死后24h内尽量避免使用洋地黄制剂吗啡主：镇静、减少躁动带来的额外心脏负荷、舒张小血管，减轻后负荷利尿主：快速利尿-呋塞米扩血管：硝普钠AV、硝酸酯类A洋地黄？临床表现实验室检查：NT-proBNP心梗三关休克（三）1-2天，心源性、血管、血容量？血容量不足：扩容右旋糖酐40、5-10%葡萄糖

CVP>18cmH2O，PCWP>15-18mmHg停补液周围血管舒缩障碍：扩容后，BP不升，PCWP、CI心脏指数正常，提示外周血管张力不够去甲肾/多巴胺血管扩张剂：血压仍不升，但PAWP高，周围血管明显缩硝普钠

动态地了解血容量的变化、判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标主动脉内球囊反搏术左心室辅助装置PART九预防E：education健康教育、exercise适当的体育运动D：dietcontrol控制饮食、diabetestreatment治疗糖尿病C：cholesterollowing调节血脂、cigarettesquitting戒烟B：betablockerp

β受体阻滞剂、bloodpressurecontrol控制血压A：aspirin抗血小板、anti-anginals抗心绞痛二级预防病历摘要男性，51岁，胸痛2小时。患者诉2小时前餐后散步时突感