乙状窦前入路 (minimizer)讲课（课堂PPT）

1、1乙状窦前入路（Presigmoid Approach）北京协和医院神经外科魏宇魁 康军2定义n乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦前入路，简称乙状窦前入路。3背景n1966Hitselberger和House首次描述了枕下经岩骨联合入路。n1976 Hitselberger和House提出幕上下经岩骨乙状窦前入路。n1977Hakuba用经岩骨小脑幕入路做斜坡脑膜瘤全切除术。n1988Al-Mefty等应用小脑幕上下联合经岩骨入路切除岩斜区肿瘤。4适应症n斜坡和岩尖病变根据主要侵及的部位不同，可分为三类：n1、包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖部至内听道水平的病变。该部位肿瘤，最适宜于经颅-眶-颧骨

2、或者扩大的颅中窝入路。n2、包括了蝶-枕软骨结合部至颈静脉孔平面的病变，最适合于经岩骨（侧方乙状窦前）或经颞骨入路。n3、指下斜坡至枕骨大孔前缘处的病变，最适合经髁入路。5此入路的优点n1、小脑和颞叶受牵拉轻；n2、到斜坡的手术距离较标准颞下入路缩短3cm；n3、视野可直接达病变及脑干腹侧和外侧；n4、神经和内耳结构包括耳蜗、迷路和面神经可得以保留；n5、可保留乙状窦及Labbe静脉和基底静脉；n6、术程中可早期阻断肿瘤血液供应；n7、可从多方位分离切除病变。6缺点n1、手术时间较长；n2、途经岩骨结构，较复杂；n3、术后可能出现脑脊液漏。7体位n病人侧卧，头及躯干抬高200300，病人的肩部

3、稍抬高，须注意避免对侧的颈静脉受压，头部用神经外科手术头架固定。8体位和头皮切口9切口n切口始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm，呈问号形。101、切口112、显露颞浅筋膜（1）R1. Superficial Temporal A.2. Superficial Temporal V.3.Superficial Temporalis Fascia4.Superior Nuchal Line122、显露颞浅筋膜（2）Rn1. Superficial Temporal A.n2. Superficial Temporal V.n3.Superficial Temporalis Fasci

4、an4. Temporalis Mn5.Superior Temporal Linen6.Lambdoid Suturen7.Superior Nuchal Linen8.Sternocleidomastoid M.133、分离颞肌显露颅骨n1.Squamosal Suturen2. Lambdoid Suturen3.Occipitomastoid Suturen4.Parietomastoid Suturen5.Asterionn6.Superior Edge of External Auditory Canaln7.Mastoid Processn皮瓣翻向下，逐层分开颞筋膜、骨膜、胸锁乳

5、突肌显露颅骨。14几种不同的骨瓣几种不同的骨瓣151、四孔骨瓣、四孔骨瓣 横窦上下各两孔,第一个骨孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界下方进入颅后窝。第二个孔沿颞上线突起处于颞骨的乳突和枕鳞交界处，进入幕上部分。两个孔分别位于乙状窦两翼。另外两孔位于前两孔的靠中线侧，横窦两翼。如图161718 2、两孔一块骨瓣、两孔一块骨瓣 第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘1cm处。上部的骨瓣用铣刀铣开，乳突部用磨钻磨开。此骨瓣的缺点1）极易损伤乙状窦2）术后易出现残腔积液。如图1920乙状窦前双骨瓣开颅n优点：（1）美观。（2）几乎无骨缺损。（3）使乙状窦能够得到充分保护，窦破裂机会少，出血易控制。（4）

6、乳突气房处残腔小，不易产生积液。 214、星点、外耳道上缘钻孔n第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘1cm处。225、第一块骨瓣范围n用铣刀铣开第一个骨瓣,然后用明胶海绵将横窦和乙状窦与颅骨分开,可起到压迫止血及保护窦的作用。236、第二块骨瓣范围n充分分离乙状窦后用磨钻磨除部分乳突气房，再用铣刀铣开乳突部分。247、骨瓣范围258、去除的骨瓣269、去除骨瓣后n1.Sigmoid sinusn2. Middle Meningeal A. 2710、显露乳突气房、鼓窦n1.Mastoid Cellsn2.Mastoid Atrium(Tympanic Sinus)n3.Sigmoid Sinu

7、sn4.Middle Meningeal A.2811、右侧乙状窦前显露硬膜n1.Middle Meningeal A. n2.Transverse Sinusn3.Sigmoid Sinusn4. Mastoid Emissary Veinn5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus)n6. External Auditory Canal 2912、右侧乙状窦前显露硬膜、内淋巴囊近距离n1. Superior Petrosal Sinus n2.Transverse Sinusn3.Sigmoid Sinusn4. Mastoid Emissary Veinn5. Ma

8、stoid Atrium(Tympanic Sinus)n6. Sinus-dural Angle n7.Internal lymph Sac30窦硬膜角（Sinus-dural Angle）n中颅窝底硬膜与乙状窦之间的交角成为窦硬膜角，岩骨嵴位于窦硬膜角的夹角处，其外侧端上缘与岩上窦相吻合，但其内侧端上缘则位于岩上窦的后方。3113、右侧乙状窦前显露硬膜进一步磨除岩骨3214、右侧乙状窦前显露硬膜、内淋巴囊近距离n1. Superior Petrosal Sinus n2.Transverse Sinusn3.Sigmoid Sinusn4. Mastoid Emissary Veinn5.

9、 Mastoid Atrium(Tympanic Sinus)n6. Sinus-dural Angle n7.Internal lymph Sacn8. External Auditory Canal 3315、右侧乙状窦前切开硬膜n1. Superior Petrosal Sinus n2.Transverse Sinusn3.Sigmoid Sinusn4. Mastoid Emissary Vein34硬脑膜切开n先在幕上沿颅中窝底切开，再于乙状窦前切开，两个硬膜切口交汇于窦硬膜角，此处可确定岩上窦的位置。夹闭或电凝后切断岩上窦。3516、右侧乙状窦前切开硬膜后（1）n1. Super

10、ior Petrosal Sinus n2.Transverse Sinusn3.Sigmoid Sinusn4. Mastoid Emissary V.n5.Petrosal V.36岩静脉Petrosal V.n岩静脉位于三叉神经的外缘，引流入岩上窦，它是小脑幕切开过程中需要避免损伤的幕下解剖结构之一。为了手术中的暴露，有时需要切断岩静脉，这对于大多数人来说可能没有什么影响，但当中脑外侧沟静脉向岩静脉引流时，特别是主势引流时，切断岩静脉可能导致致命性手术并发症。3716、右侧乙状窦前切开硬膜后（2）n1. Superior Petrosal Sinus n2.Sigmoid Sinusn3

11、. Mastoid Emissary V.n4.Petrosal V.n5. Sinus-dural Angle 3817、左侧乙状窦前结扎岩上窦（1）n1. Superior Petrosal Sinus n2.Sigmoid Sinus n3.Semicircular Canaln4. Facial N.(Vertibular Segment) n5. Dura of Posterior Cranial Fossa3918、左侧乙状窦前结扎岩上窦(2)n1. Superior Petrosal Sinus n2.Sigmoid Sinus n3.Semicircular Canaln4.

12、Dura of Posterior Cranial Fossa40小脑幕切开n乙状窦前的暴露需要切开小脑幕，这一操作的要点是沿岩骨嵴和岩上窦的走行，由后外向前内，既要避免损伤岩上窦而造成出血，又要避免岩骨嵴后方留有小脑幕缘过多而影响手术的暴露。n小脑幕内侧缘的切开是小脑幕切开手术暴露过程中的关键点。4119、左侧乙状窦前结扎岩上窦、切开小脑幕n1. Superior Petrosal Sinus n2.Sigmoid Sinus n3. Transverse Sinusn4.Semicircular Canaln5. Dura of Posterior Cranial Fossan6.Cere

13、bellar Tentoriumn7.Facial and Vestibulocochlear N. n8. Glossopharyngeal N. n9.Vagus N.n10.Accessary N. n11.Trochlear N.n12.Oculomotor N.n13.Internal Carotid A.(ICA)n14.Middle Cerebral A.(MCA)n15.Optical N.n16.Posterior Clinoid Process n17.Superior Cerebellar A.(SCA)n18.Posterior Communicating A.(PCoA) n19.Posterior Cerebral A.(PCA)n20.Anterior Choroidal A.(AchA)4220、左侧乙状窦前小脑幕切开近景n1. Cerebellar Tentorium n2. Tentorial Margin n3.Trochlear N.n4.Oculomotor N.n5.Posterior Clinoid Process n6.Posterior Communicating A.(PCoA) n7.Posterior Cerebral A.(PCA)n8.Superior Cerebellar A.(SCA)n9.Anteri