尾骨骨折01之欧阳术创编

1、欧阳术创编 2021.02.02欧阳美创编 2021.02.02欧阳术创编 2021.02.02欧阳美创编 2021.02.02入院记录职业:无病史陈述者：患者本人发病节气：小暑可靠程度：基本可靠时间：2021.02.02创作：欧阳术姓名：出生地：九江市性别:女常住地址：湖滨小区年齢：38岁工作单位:金色年代民族：汉族人院时间：2011年07月8 E18: 00婚姻:已婚病史采集时间：2011年07戶18 日 18: 001诉：摔伤致臀部肿痛、活动受限40分绅。现病史：患者自诉人院前40分鉀在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。其后由同事略同来我院诊治。门诊予以摄

2、片示：尾骨骨折。遂收入我科。伤后无昏迷史，无头部、闊部及腹部疼痛，无恶心晅吐。双下肢无麻木，大小便无失禁。既往史：预防接种史不详。平时身体健康狀况一般。否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否管、精神病史，否认Ilf炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。否认食物、药物 过敏史。个人史：原籍岀生，否认疫源接眦史，否认化学性物质、® 射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、次酒史，否认 不良生活习惯。月经、培育史：14岁月经来潮，46天/28-30天，末次月经 时间2011年07月14日，24岁结婚，生育2子1女。配偶及子 女均体健。婚

3、姻家庭关系和睦。家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病 史。中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养 中等，形ft适中，平车人病房。无口眼歪斜、半身不遂。发黑 浓密有光泽，培声正常用。肤无黄染，无斑疹。白晴无黄染， 唇稍苍白，未见乳娥；无Iff掌，蜘痣。胸部虚里捕动应手， 腹部无青筋暴霭。全身未颈软无瘻痛，腹部未和及 包块。右下肢活动受眼。前后二阴无子痈HI痿。未闻及异常声 息、气味;舌质红，苔白，肪弦。休格检查体温：36.3°C脉搏：72次/分呼吸18次/分血压：130/80mmHg身髙：158cm 体重：卧发育正常，营养良好，神志清楚，培言流利，痛苦面容，

4、平 车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮 疹、皮下岀血，无肝掌、厠痣。全身浅表淋巴结无肿大。头 颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆， 直径约3mm,对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异 常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。 口唇无发组，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震额， 齿眼正常，咽部粘膜正常，扁桃体无卿大。颈软无抵抗，颈动 脉搏动正常，气管居中，Iff颈i 0流征阴性，颈静瞅无怒 张，周围血管征阴性。闊廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼 吸运动正常，朋间隙正常，培额正常。明诊清音，呼吸规整， 双师呼吸音清晰，双侧師未闻及干、湿

5、性啰音，无胸膜摩擦 音。心前区无隆起，心尖搏动位干左锁骨中线第五朋间内约 0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分,律齐，各嚮膜听诊区 未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动 波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，ft WIT未及、未折及包 块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，Iff浊音界 存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约35次/分、无气过水声 及血管杂音。HI门及外生殖无附形，脊柱生理弯曲存在,16椎 压痛叩击痛。EI肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神淸，血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存在，祇尾部卿胀 明显,局部见皮下瘀斑,无张力性水泡,局部

6、压痛、明击痛阳 性，转侧活动受眼。骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正 常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反 射未引出。埔助检査2011-07-18本院X （片号：77 ）线示：第3尾椎骨折，局部软 组级肿张。入院诊断:中医诊断：尾骨骨折（气滞血瘀）西医诊断：第3尾椎骨折住院医师签名:上级医师签病程记录2011-07-18-19:00患者，女，38岁，S "摔伤致臀部卿痛、活动受限40分 JT于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。患者自诉人院前40分绅在单位干活时不慎摔伤，臀部着 地，当朋感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。伤后无昏迷史， 无头部、胸部及腹部

7、疼痛,无恶心呕吐。双下肢无麻木,大小 便无失禁其后由同事龄同来我院诊治。门诊于以摄片示：尾骨 骨祈。为进一步治疗，门诊遂拥“尾骨骨折"收人我科。人院 时症见：神清，微尾部肿痛不适，但无双下肢放射痛、麻木等 症状，未纳服，小便正常，大便未解，舌淡红，苔薄白，脉 弦。体格检查体温：36.3°C脉搏：72次/分呼吸18次/分血压：130/80mmHg身髙：158cm 体重：卧发育正常，营养良好，神志清楚，培言流利，痛苦面容， 平车入病房，被动It位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无 皮疹、皮下岀血，无肝掌、删痣。全身浅表淋巴结无肿大。 头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧H

8、乱等大同 圆，直径约3mm,对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道 无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正 常。口唇无发组，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震 额，齿限正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 颈动脉搏动正常，气管居中，冊颈静脉回流征阴性，颈静脉无 怒张，周围Ifil管征阴性。闊團左右对称无畸形，闊骨无M痛。 呼吸运动正常，肋间隙正常，培顾正常。叩诊淸音，呼吸观 整，双肪呼吸音清晰，双侧册未闻及干、湿性啰音，无關膜摩 擦音。心前区无隆起，心尖搏动位干左锁骨中线第五肋间内约 0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分,律齐，各嚮膜听诊区 未闻及杂音，无心

9、包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动 波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝睥ffll下未及、未折及包 块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，flf浊音界 存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约35次/分、无气过水声 及血管杂音。肛门及外生殖无骑形，脊柱生理弯曲存在,啟椎 压痛叩击痛。四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神清，血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存 在,就尾部肿胀明显,局部见皮下瘀矗,无张力性水泡，局部 压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴 性。EI肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对 称存在,病理反射未引出。轴助检査：2011

10、-07-18本院X （片号:77 ）线示：第3尾椎 骨折,局部软组级肿胀。中医辨病辨证依据:患者，女，38岁，S "摔伤致臀部卿痛、活动受眼40分 鉀”入院。舌淡红，苔薄白，脉眩。根据其外伤史、症状、ft 征及X线检查可诊斷为：尾骨骨折，症属：气滞Ifil瘀。病因病 机为：患者因摔伤而致Ifil脉受损，血行不畅，101脉瘀滞形成淤 血，故见卿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不 适，经络不科，故活动受限，其病因为摔倒致伤，病性属实 证。若枳极趾合治疗，症狀逐IMS，愈后可。中医鉴别诊撕：可与腰突症相鉴别，腰突症多为腰痛，也有 活动受限症状，本病有明确外伤史，结合体格检查及X线检

11、査 可明确诊断。西医诊断依据:1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分鉀。2、脊柱生理弯曲存在，啟尾部肿胀明显，局部见皮下瘀 曲,无张力性水泡，局部压痛、W击痛阳性，转侧活动受限。 骨盆挤压、分离试验阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及 活动良好。3、2011-07-18本院X （片号:77 ）线示：第3尾椎骨折, 局部软组级卿胀。西医鉴别诊断:本病有明确的外伤史，结合患者症状、临床检查及X线检查 可明确诊断,无需鉴别。入院诊斷:中医诊Wi：尾骨骨折气浦血瘀西医诊®i：第三尾椎骨折诊疗it®j：1、按中医骨科常规ii级护理，卧床休息,臀部垫气垫圈。2、完善各顶相关检查，给于头砲畔

12、瞄针抗炎、七叶皂昔纳 针消肿、能量组等对症洽疗。3、避风寒，调族食，结合中药口服、外敷等对症治疗。4、请示上级医师指导治疗。住院医师签名：2011-07-1910:00黄炳华副主任医师查房患者人院后第1天，神清，精神一般，纳眠差，小便正常， 大便未解。自诉祇尾部疼痛。查ft：脊柱生理弯曲存在，啟尾 部肿胀明显,局部见皮下瘀毋，无张力性水泡，局部压痛、W 击痛阳性，转侧活动受眼。骨盆挤压、分离试验阴性。EH支肌 力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。査U1常规示：血红蛋白 109g/L偏低，生化正常，尿常规示白细胞+。黄炳华副主任医师 查房后指示：患者诊断明确，诊断为第三尾椎骨折。诊断依 据：1、摔

13、伤致臀部肿痛、活动受眼40分鉀；2、脊柱生理弯 曲存在,機尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡， 局部压痛、即击痛阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验 阴性。四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好；3、2011- 07-18本院X（片号：77）线示：第3尾椎骨折，局部软组级肿 胀。同意目前治疗方案，继续给予卧床休息,静滴抗炎、消肿 等对症、支持治疗，密切观察病情变化。黄炳华2011-07-2010:00毛志承主治医师查房入院后第二天，患者神清,精神尚可，晨測体温36.7°C纳眠 一般，小便正常，大便未解。自诉機尾部疼痛较前梢有减轻。 查体大致同前，就尾部肿胀梢减轻,局部压痛讯

14、性，转侧活动 受限。双下肢运动及感觉正常。今患者要求出院，经劝阻无 效，请示上级医师后告知岀院后可能出现的不良后果，患者表 示理解，给于签字后办理出院。疗效评价：好转。毛志承出醍10录入院日期：2011年07月18日入院情猊（简要病史、体格检査及主要辅助检査八患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分鉀”人院。专科检 查：神清，血压130/80mmHg,脊柱生理弯曲存在，雛尾部肿 胀明显，局部见皮下瘀毋，无张力性水泡，局部压痛、町击痛 阳性，转侧活动受限。骨盆挤压、分离试验阴性。EI肢肌力正 常，双下肢皮肤感觉及活动良好。生理反射对称存在，病理反 射未引出。埔助检查：2011-07-

15、18本院X（片号:77 ）线示： 第3尾椎骨折，局部软组级肿胀。入院摻断：中医诊断：尾骨骨祈（气滞Ifil瘀）。西医诊断:第3尾椎骨折。诊断经过（色括手术日期和手术名称）：人院后完善相关检 查，给于卧气垫床休息，臀部垫气垫圈，予头砲畔瞄针抗炎、 七叶皂昔钠针消肿、能量等对症、支持治疗；结合中药口服、 外敷调理；）111强护理、合理饮食；给予赌疗、理疗等对症治 疗。出院日期：2011年07月20日岀院天数：2天。出院诊断：中医诊斷：尾骨骨折（气滞血瘀）。西医诊®i：第3尾椎骨折。出院时的情乱:目前患者神淸，生俞体征平稳，患处感疼痛、 肿胀。査休：患者生命体征平稳,神志淸，精神一般，耻尾部 肿胀明显,无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动 受眼。骨盆挤压、分离试验阴性。四阪肌力正常，双下阪皮肤 感觉及活动良好。今患者要求岀院，经劝阻无效，告知患者及 其家属岀院后姝续卧床休息，臀部垫气垫圈，加强双下肢肌肉 功能锻炼，Jill强护理，后期可能出现骨祈錯位，购形愈合、延 迟愈合或不愈合，双下肢肌肉萎缩，裤、儀关节功能障碍，行 走不和。长期卧床致褥疮