高血糖ACS患者不能忽视的问题学习教案

1、会计学1高血糖高血糖ACS患者不能忽视的问题患者不能忽视的问题第一页，编辑于星期三：八点 五十三分。2 2型糖尿病型糖尿病心血管疾病并发症心血管疾病并发症冠心病死亡冠心病死亡24倍倍心力衰竭心力衰竭25倍倍卒中风险卒中风险24倍倍65%死因为死因为心血管疾病心血管疾病第1页/共32页第二页，编辑于星期三：八点 五十三分。Mikhail Kosiborod, Circulation 2005;111;3078-3086Cooperative Cardiovascular Project (CCP), 65yr第2页/共32页第三页，编辑于星期三：八点 五十三分。第3页/共32页第四页，编辑于星期

2、三：八点 五十三分。110 140 170 240 240 血糖值血糖值 （mg/dl）死死亡亡率率%30天死亡率天死亡率 13%77%1年死亡率年死亡率 7%46%第4页/共32页第五页，编辑于星期三：八点 五十三分。META分析：分析：15项研究项研究 入院血糖和住院死亡率关系入院血糖和住院死亡率关系 合并标准差：合并标准差：1010101011111010合并标准差：合并标准差：1.7 血糖血糖 mmol/L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11非糖尿病者非糖尿病者糖尿病者糖尿病者升高了升高了290%升高了升高

3、了70%第5页/共32页第六页，编辑于星期三：八点 五十三分。Svensson AM, Eur Heart J. 20056.6 mmol/L6.7 mmol/L倍倍第6页/共32页第七页，编辑于星期三：八点 五十三分。非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者所有患者所有患者糖尿病患者糖尿病患者70 300死亡率死亡率校正后校正后OR值值mg/dlKosiborod M,Circulation,2008第7页/共32页第八页，编辑于星期三：八点 五十三分。第8页/共32页第九页，编辑于星期三：八点 五十三分。第9页/共32页第十页，编辑于星期三：八点

4、 五十三分。第10页/共32页第十一页，编辑于星期三：八点 五十三分。入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险 81 8199 100125 126149 150199 血糖值血糖值 （mg/dl）Pinto DS, AM J Cardiol，2008CLARITY-TIMI 28 subanalysis n=3101TIMI血流血流01级患者比例级患者比例%第11页/共32页第十二页，编辑于星期三：八点 五十三分。高血糖对血小板的影响高血糖对血小板的影响第12页/共32页第十三页，编辑于星期三：八点 五十三分。Hyperglycemia associated with

5、 increased inflammatory markers in AMIMarfella R et al. Diabetes Care. 2003;26:3129-35.N = 108*P 0.005 vs normoglycemiaCRP = C-reactive protein; IL = interleukinCRP(mg/dL)IL-18(pg/mL)0246810050100150200*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes*Normo-glycemiaNewhyper-glycemiaKnowndiabetes高血糖高血糖AM

6、I患者炎性标记物升高患者炎性标记物升高 血糖正常血糖正常新发现高血糖新发现高血糖糖尿病糖尿病血糖正常血糖正常糖尿病糖尿病新发现高血糖新发现高血糖高血糖和多种炎性标记物升高相关：高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、NF-B等等等等第13页/共32页第十四页，编辑于星期三：八点 五十三分。第14页/共32页第十五页，编辑于星期三：八点 五十三分。代谢应激反应代谢应激反应纤溶酶原激活物抑制纤溶酶原激活物抑制住院时间延长住院时间延长伤残伤残死亡死亡（ 血糖血糖/ 胰岛素）胰岛素）免疫紊乱免疫紊乱应激激素和肽类应激

7、激素和肽类游离脂肪酸游离脂肪酸酮体酮体乳酸乳酸活性氧活性氧转录因子转录因子继发性介质继发性介质 血小板聚集血小板聚集tPA活性活性感染扩散感染扩散细胞损伤细胞损伤/凋亡凋亡炎症炎症组织损伤组织损伤组织组织/创伤修复能力下降创伤修复能力下降酸中毒酸中毒梗死梗死/缺血缺血第15页/共32页第十六页，编辑于星期三：八点 五十三分。第16页/共32页第十七页，编辑于星期三：八点 五十三分。DIGAMI 研究研究 (糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetes mellitus, Insulin Glucose infusion in Acute Myoc

8、ardial Infarction)第17页/共32页第十八页，编辑于星期三：八点 五十三分。随访结果表明随访结果表明胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后 死亡死亡率率对照组对照组强化组强化组年年住院期间血糖控制与住院期间血糖控制与ACS患者预后患者预后第18页/共32页第十九页，编辑于星期三：八点 五十三分。Goyal A, Eur Heart J. 200630天天死死亡亡率率血糖下降血糖下降0mmol/L入院血糖入院血糖 第19页/共32页第二十页，编辑于星期三：八点 五十三分。结果：结果： 三组患者未见明显差异三组患者

9、未见明显差异可能原因：可能原因： 1.三组患者近期和远期血糖控制相似三组患者近期和远期血糖控制相似 2.强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值96mg/dl-126mg/dl年年死亡率死亡率组组1 组组2 组组3组组1 vs 组组2 P 组组1 vs 组组3 P 第20页/共32页第二十一页，编辑于星期三：八点 五十三分。HI-5研究研究 n=244 (Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Study) 平均血糖平均血糖 150 162 无意义无意义 死亡率（死亡率（%） 住院期间住院期间 4

10、.8 3.5 无意义无意义 3个月个月 7.1 4.4 无意义无意义 6个月个月 7.9 6.1 无意义无意义 住院期间心衰（住院期间心衰（%） 12.7 22.8 0.04 3个月内再心梗（个月内再心梗（%） 2.4 6.1 0.05 静脉胰岛素静脉胰岛素 传统治疗传统治疗 P第21页/共32页第二十二页，编辑于星期三：八点 五十三分。第22页/共32页第二十三页，编辑于星期三：八点 五十三分。第23页/共32页第二十四页，编辑于星期三：八点 五十三分。 1. 住院期间持续血糖升高比住院期间持续血糖升高比单纯入院高血糖对预后影响更大单纯入院高血糖对预后影响更大？评价？评价ACS住院期间的整个

11、住院期间的整个血糖控制水平的最佳方法？血糖控制水平的最佳方法？ 2.高血糖高血糖ACS患者是否存患者是否存在一个危险的易损期？在一个危险的易损期？ 3.住院住院ACS患者最佳临床转患者最佳临床转归相关的血糖控制靶目标值？归相关的血糖控制靶目标值？第24页/共32页第二十五页，编辑于星期三：八点 五十三分。4.强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益 处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？5.现行的现行的ACS患者住院期间血糖控制处理方式？患者住院期间血糖控制处理方式？患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有患

12、者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有 效性？效性？7.未确诊糖尿病的未确诊糖尿病的ACS高血糖患者短期和长期预后的高血糖患者短期和长期预后的 机理？机理？第25页/共32页第二十六页，编辑于星期三：八点 五十三分。第26页/共32页第二十七页，编辑于星期三：八点 五十三分。1、怀疑和确诊、怀疑和确诊ACS患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（患者，入院时必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平证据水平A）。）。 2、合并、合并ACS的的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值。在进一步的证据

13、获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为（建议血浆血糖值为90mg/dL至至140mg/dL），尽量避免低血糖（），尽量避免低血糖（证据水平证据水平C）。）。 第27页/共32页第二十八页，编辑于星期三：八点 五十三分。 3、 在在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。手段。在治疗时，应该避免低血糖。 4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平平C）。）。 5、在非、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平小于水平小于180mg/dL（证据水平（证据水平 C）。）。 第28页/共32页第二十九页，编辑于星期三：八点 五十三分。 6、既往没有糖尿病的高血糖、既往没有糖尿病的高血糖ACS患者应该进一步评价代谢状况（患者应该进一步评价代谢状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者应在出院后，部分患者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平