Rh(D)阴性孕妇的围产儿

1、Rh(DRh(D) )阴性孕妇的围产期管理阴性孕妇的围产期管理病历分析 31岁,教师。云南昆明人，彝族。孕2产1。2006年早孕人流一次。初检孕周：19周，查出RH（-）。 产检次数：7次。分娩孕周：37+1周 分娩地点：三级医院 患者因“孕371周，自觉胎动明显减少2天”于2007年12月2日0：15入院。 孕妇平时月经规则，末次月经2007年3月16日，预产期2007年12月23日。孕19周起在该院规律产检，产检共7次，检查血型RH阴性，未发现其它异常。近二日自觉胎动明显减少，感胸闷，无头晕眼花气促症状，无见红、阴道流液及索状物脱出，无腹痛、腹胀等不适。拟“孕371周，孕2产0，宫内单活胎

2、；RH血型不合；胎儿窘迫？”收入院。孕妇10月26日B超提示：晚孕宫内单活胎，头位，胎盘成熟度，胎儿大小结构未见明显异常。 入院体查：血压110/78mmHg,心、肺无异常，肝脾肋下未扪及；宫高：33cm, 腹围：97.5cm,胎头先露，未衔接，胎心音142次/分，胎监评分5分，当时值班医师考虑胎儿可能睡眠状态或胎儿窘迫，建议剖宫产终止妊娠，产妇及家属考虑产妇RH阴性血型，担心夜间手术时血源困难，不同意手术，故密切观察。 入院后予以吸氧、严密监测胎心音，每2小时一次，夜间胎心波动于124142次/分，12月2日上午7：00查胎心124次/分，上午8:30 B超检查：宫内死胎。 12月2日13:

3、00行羊膜内注射利凡诺引产术，12月3日23：55自娩一死女婴，已送尸解。查产妇血抗D抗体效价1:512,死胎脐血直接抗人球蛋白试验阳性，血型O型，游离抗体检出抗D抗体，效价1:32，释放试验检出IgG抗D抗体，Rho（D）阳性，实验结果符合Rh-HDN血清学特征。 死婴尸解提示符合母胎RH血型不合。产妇产后5天痊愈出院。RH血型系统的发现血型系统的发现 1940年,发现多数人红细胞上有一种血型抗原物质,与恒河猴（Rhesus monkey)红细胞的抗原物质是相同的. 1940年还发现,三例ABO血型相同，同种输血后却发生了严重的输血反应. 同一年，一名O型孕妇产后大出血，输入O型丈夫的血液后

4、发生了溶血性输血反应，这是人类由于妊娠产生的同种免疫作用的第一例报告。 这就表明除ABO血型系统外,还存在另外的血型系统.RH血型系统的命名血型系统的命名 “Rh”是根据恒河猴英语单词的前两位字母而由来 我们现在通常把红细胞上含有D抗原的称为RH阳性，而不含有D抗原的称为RH阴性。 RH系统还有C、c 、E 、e 四种抗原，也有用1、2、3、4、5来表示，D+红细胞有用RH1表示，而D-细胞用RH-1来表示，相应的等位基因用R1和R-1来表示。RH血型的意义 临床意义很大! RH阴性的个体在亚洲汉族人当中很稀有,比率为0.3%左右,在欧美等白种人中,比例较高为15%左右。 RH血型不合的输血,

5、有可能产生危及生命的溶血性输血反应,母子RH血型不合的妊娠有可能发生新生儿溶血病,严重者可导致新生儿死亡,或是使胎儿死于子宫内。 RH血型的检查和ABO血型同等重要,已被列为血型的常规检查之一。流行病学资料 目前人类有26个血型系统、400多个血型。 但引起新生儿溶血病血型以ABO血型最多，次为Rh血型。 贫血 高胆红素血症 胎儿水肿 肝脾肿大 原因：母体内IgG同种抗体引起溶血病 各种抗体和发生死胎及新生儿死亡的分布各种抗体和发生死胎及新生儿死亡的分布 ABO-antibodiesAnti-DAnti-cAnti-KellAnti-EAnti-JkAnti-Js(a)Anti-KuAnti-

6、Fy(a)Anti-MAnti-NAnti-sAnti-UAnti-PP1pkAnti-Di(b)Anti-LANAuto-antibodies (rare)Rh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制Rh基因基因编码编码Rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是RHD和和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在五种，不存在d基因基因;RHD基因编码基因编码D抗原，抗原，RHCE基因的编码产物为基因的编码产物为C/c和和E/e，C和和E一起遗传，排列为一起遗传，排列为DCE；无；无d抗原抗原;d表示表示D阴性表现型阴性表现型;RHD

7、和和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有基因编码的单倍型中最常见的有8种形种形式：式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE。Rh溶血病溶血病红细胞缺乏红细胞缺乏D抗原称为抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称为抗原称为Rh阳阳性，中国人绝大多数为性，中国人绝大多数为Rh阳性。阳性。母亲母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可发生阳性可发生Rh溶血溶血病。病。母亲母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系统其他抗原如系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常见溶血病最常见

8、其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为DECce。RhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。溶血病罕见。Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无Rh血型物质血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎

9、的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋

10、白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小

11、时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 诊断诊断流程流程妊娠期妊娠期诊断诊断新生儿新生儿诊断诊断高危高危因素因素血型抗血型抗体测定体测定等等血型血型检查检查溶血溶血症状症状致敏致敏RBC血型抗体血型抗体溶血溶血检查检查 怀孕期间抗体效价 超声检查 大脑中动脉多普勒声象法 针对抗原的免疫可以被预防： 免疫前适量 注射抗免疫球蛋白1224283240ABO, RhD抗体筛检抗体筛检抗体筛检抗体筛检72 hAnti-D IgGABO, RhD抗体筛检抗体筛检抗体筛检抗体筛检28-30 SSW300 gA

12、nti-D IgG300 gAnti-D IgG没有使用免疫球蛋白的孕妇产后使用免疫球蛋白的孕妇产前产后均使用免疫球蛋白的孕妇13.2% per D+ 孕妇1.8% per D+孕妇0.14% per D+孕妇Bowman J: Transfusion 2003;43:1661-1666 治疗方案治疗方案妊妊娠娠期期分分娩娩期期 一般治疗一般治疗(葡萄糖，葡萄糖，Vit) 中医（茵陈汤）中医（茵陈汤） 孕妇血浆置换孕妇血浆置换 宫内输血宫内输血新新生生儿儿治治疗疗 观察贫血和黄疸进展观察贫血和黄疸进展 光疗、白蛋白、激素等光疗、白蛋白、激素等 终止妊娠（时间、方式）终止妊娠（时间、方式）产前治

13、疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻

14、新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟血型检查血型检查对象包括： 不良孕产史妇女再次妊娠前 无高危因素产妇初次产科检查 孕妇血型为O型或Rh（-） 配偶血型 夫妇血型相配 临床症状高度怀疑溶血 Rh血型全套 孕妇发现不规则抗体 特殊血型 预预 防防血型抗体测定血型抗体测定 抗A/B抗体达到1：64可疑溶血 滴度达到1：512高度怀疑溶血

15、抗体滴度并非与胎儿溶血程度成正比（综合判断） 抗D抗体达到1：2有意义 滴度达到1：16溶血加重 抗体滴度与胎儿溶血程度成正比ABO血型不合血型不合Rh血型不合血型不合取決於紅血球表面上是否有特定的蛋白質抗原， 即凝集原 (Agglutinogens)1.遺傳決定2.至少50種，與輸血反應最重要： A ， B (及A、 B、 O)， D(或Rh) A型血型者不會具有a凝集素(Agglutinins) 不相容的輸血 捐血者的紅血球會受到受血者凝集素的攻擊， 引起血球細胞凝集 塞住微血管紅血球破裂並釋出血紅素溶血(Hemolysis) 可能導致嚴重的腎病受損及死亡血型1.由恆河猴紅血球表面中發現此

16、凝集原。2.紅血球表面有Rh凝集原Rh+ 。3.東方人幾乎均為Rh+ ，美國白人約85% Rh+ ，黑人約88% Rh- 。4.正常情況下，人的血漿不含抗Rh的凝集素。然而當Rh- 的人接受Rh+的血液，其體內便開始製造抗Rh的凝集素， 並存在其血液中。當他再次接受Rh+的血液時，則原先形成的抗Rh的凝集素會與第二次輸血引起嚴重的反應。Rh血型新生兒溶血病(Hemolytic Disease of NewbornRhD阴性患者的输血阴性患者的输血 RhD阴性是指红细胞没有阴性是指红细胞没有Rh血型系列中的血型系列中的D抗原，抗原，在汉族人群中很少，约占在汉族人群中很少，约占3。 Rh血型在临床

17、输血中的重要性仅次于血型在临床输血中的重要性仅次于ABO血型，血型，它是继它是继ABO血型发现后的另一个具有重要临床意血型发现后的另一个具有重要临床意义的血型系统，也是最复杂的血型系统之一。义的血型系统，也是最复杂的血型系统之一。 Rh血型不合的输血，可产生溶血性输血反血型不合的输血，可产生溶血性输血反应；母子应；母子Rh血型不合的妊娠，可发生新生血型不合的妊娠，可发生新生儿溶血病，严重者可致新生儿死亡，或死儿溶血病，严重者可致新生儿死亡，或死胎。胎。 特殊情况下的特殊情况下的RhD阴性血型输注阴性血型输注 （一）（一） 原则上，原则上，RhD阴性患者应输注阴性患者应输注ABO血型相血型相同的

18、同的RhD阴性供者红细胞。阴性供者红细胞。 选用选用RhD阴性、阴性、ABO血型相容的其他血型血型相容的其他血型洗涤红细胞洗涤红细胞 。 从出现概率高的近亲家属中寻找合适的从出现概率高的近亲家属中寻找合适的RhD阴性红细胞的供者阴性红细胞的供者 。特殊情况下的特殊情况下的RhD阴性血型输注阴性血型输注 （二）（二） 对第一次输血或没有被对第一次输血或没有被RhD抗原免疫的抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，经检测患男性患者和不再生育的女性患者，经检测患者体内没有抗者体内没有抗D抗体，可以紧急使用配血相抗体，可以紧急使用配血相合的合的ABO同型同型RhD阳性的供者红细胞，但需阳性的供者红细胞

19、，但需要一次足量输注，避免少量多次输注。要一次足量输注，避免少量多次输注。 特殊情况下特殊情况下的的RhD阴性血型输注阴性血型输注 （三）（三） 对将来需要生育的女性患者、儿童或对将来需要生育的女性患者、儿童或需要长期输血的患者，输注需要长期输血的患者，输注RhD阳性的红阳性的红细胞后可产生免疫，将影响到日后的怀孕细胞后可产生免疫，将影响到日后的怀孕和输血治疗，输血时应尽量避免含有和输血治疗，输血时应尽量避免含有RhD阳性红细胞血型抗原的各种血液成分输注阳性红细胞血型抗原的各种血液成分输注（包括机采血小板）（包括机采血小板） 特殊情况下的特殊情况下的RhD阴性血型输注阴性血型输注 （四）（四）

20、 体内已产生抗体内已产生抗D抗体的患者，不能输注抗体的患者，不能输注RhD阳性红细胞，否则可能发生严重的溶血反应阳性红细胞，否则可能发生严重的溶血反应 。 需要输注血浆、冷沉淀时，可选用需要输注血浆、冷沉淀时，可选用ABO同型同型RhD阳性供者的血浆、冷沉淀制剂输注阳性供者的血浆、冷沉淀制剂输注 。急诊输血管理制度要点表表1 急诊输血原则急诊输血原则受血者受血者血血 型型 红细胞红细胞 血浆及冷沉淀血浆及冷沉淀 首首选选 次次选选 三三选选 首首选选 次次选选 A B O AB A B O AB O O 无 A或B 无 无 无 O A B O AB AB ABA，B或AB 无Rh(D)阴性患者

21、输血管理制度要 点择期手术或平诊择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要阴性患者需要输血时，要求提前求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。阴性血。患者为患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗阴性，没有检测到抗-D，如需紧急，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。得同意。Rh(D)阴性患者输血管理制度要 点患者为患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗阴性，体内虽未检测到抗-D，但患，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血阴性血患者为患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但阴性，又是有生育能力的妇女