帕金森病案例分析资料

1、典型护理案例（帕金森）、患者病情床号： #床 姓名： # 性别：男 年龄： 74岁籍贯： #入院日期 ：20120320入院医疗诊断 ：1. 帕金森病、2. 高血压 3 级极高危组、3. 前列腺增生术后主诉 ：行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余现病史 ：患者九年前无明显诱因下出现行走困难， 步伐变小变慢， 转身及翻身困 难，左手静止性震颤， 穿衣、夹菜动作迟缓， 呈进行性加重， 伴有头昏， 卧床坐立或站立后头昏明显，无视物旋转、恶心呕吐等，服用多巴丝肼 片后，行动迟缓及肢体不自主抖动好转，但头昏无明显好转，平素精神 一般，有焦虑情绪，夜间睡眠可，大便干结， 2 3 天 1 次，小便无明 显异常，

2、近期体重无明显改变。既往史 ：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史 10 余年，血压最高 180/120mmH，g 平素服用非洛地平 缓释片，血压控制在160/120mmH女右，有前列腺切除手术史，否认“肝 炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防 接种随社会进行。家族遗传史 ：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度 ：1 、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化 为主2、休息与睡眠情况：患者有焦虑情绪，每日睡眠 56 小时3、排泄情况：大便干结， 23天1次，小便无明显异常4、日常活动与自理情况：机体活动能力 1 度，

3、生活能自理5、嗜好：无烟酒不良嗜好心理社会资料 ：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家 庭支持系统等）患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加 重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。患者配偶已去世，现由子女照 顾。二、身体评估 （包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体 征、专科情况）T: 36.5 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分卧位 BP: 160/100mmHg 立位 BP:120/78mmHg身高：175cm体重：70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或 立位时感头昏， 记忆力、计算力下降，余高级神经

4、功能正常， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约2.5mm光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中， 慌张步态，四肢肌力 5 级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧 对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。三、实验室检查及其它诊断性检查结果 :实验室检查无异常磁共振示:多发性腔梗胸片示:陈旧性肺结核四、目前主要治疗方案 （饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾 化治疗等）患者予低盐低脂、清淡易消化饮食，仍予多巴丝肼片，必要时加用多巴胺受 体激动剂:普拉克索 0.125g tid 余吡拉西坦、神经节苷脂应用神经细胞， 予血塞通扩血管、改善微循环

5、。五、主要护理问题 :1 、躯体移动障碍:与黑质病变、椎体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不 稳、随意运动异常有关2、自理缺陷:与神经肌肉障碍有关3、舒适的改变:与体位性低血压致头晕有关4、便秘:与活动减少有关5、焦虑:与病情进行性加重有关6、知识缺乏:缺乏本病相关知识及药物治疗知识7、营养失调:低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关8、有受伤的危险：与生活自理能力下降有关9、自尊的紊乱：与震颤、体位不稳导致身体形象改变有关 六：主要护理措施1、指导患者安全防范措施，如活动、外出需有人陪伴。2、指导患者起床等改变体位时动作要慢，防止引起体位性低血压。有头晕或眩

6、 晕症发生时，嘱患者卧床休息。3、鼓励患者自己照顾自己，增加独立性，必要时协助患者生活护理。4、鼓励患者每天活动关节至少两次，加强主动活动，主动活动不好时，协助进 行活动。5、指导患者多食水果、蔬菜，多活动，养成良好的排便习惯，保持大便通畅， 排便困难，使用开塞露通便。6、提供粘稠不易反流的食物， 让患者每吃 1 口吞咽 23 次，进食时尽量保持坐 位，手颤厉害可协助进食，流涎过多可使用吸管。7、进食困难，饮水返呛患者及时给予鼻饲。8、告知患者必须要长期或终身服药，掌握有关自我护理知识。9、让患者了解常用药物的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察 与处理，告知患者长期服药过程中，可能

7、会突然出现某些症状加重或疗效减退， 让患者了解什么是“开关”现象、 “晨僵”现象、“冻结”现象以及如何处理。10、鼓励患者表达并注意倾听他们的心理感受，及时给予正确的信息和引导。11、指导患者保持着装整洁和自我形象的完美， 为其创造良好的亲情和人际关系， 减轻他们的心理压力。护理操作： 翻身、拍背、鼻饲，口腔护理等七、专科护理问题：1、帕金森病病情观察要点是什么？ 、观察有无静止性震颤、肌强直、运动迟缓、体位不稳等症状。 、观察患者有无面具脸、写字过小症、折刀样肌强直、齿轮样肌强直、慌张 步态。 、重点观察有无吞咽困难、进食有无呛咳等现象。 、用药过程中注意药物的作用及不良反应，如恶心、呕吐、

8、幻觉、异动症、“开关”现象等。 、观察患者意识、瞳孔、生命体征。2、什么是静止性震颤？ 静止性震颤多从一侧上肢开始，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主 震颤，类似“搓丸”样动作。具有静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失 等特征。故称为“静止性震颤”3、什么是肌强直？肌强直多从一侧的上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌 肉。分为：折刀样强直、铅管样强直、齿轮样强直。折刀样强直：被动运动关 节时，阻力在开始时较明显，随后迅速减弱，呈所谓“折刀”现象，多伴有腱 反射亢进和病理反射。 铅管样强直： 本病人肌强直表现为屈肌和伸肌肌张力均 增高，被动运动关节时始终保持阻力增高， 类似弯曲软铅管的感觉。 齿轮样肌 强直：患者伴有震颤， 检查时可感到均匀的阻力中出现断续停顿， 如同转齿轮 感。4、什么是面具脸？面肌强直使面部表情呆板， 双眼凝视和瞬目动作减少， 笑容出现和消失减慢， 造成“面具脸”5、什么是慌张步态？ 迈步后碎步、往前冲，越走越快，不能立刻停步，称为“慌张步态” 。6、感觉的分类 感觉是作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。感觉包括两 大类：特殊感觉 （ 视觉，听觉，味觉，嗅觉 ）和一般