成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治专家共识总结 2026

成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治专家共识总结

2026一、共识基础信息1.发布与编制主体2025年发表于《解放军医学杂志》，由中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会等多机构联合国内急诊、神经外科专家制定，是国内首份专门针对成人TBI院前+急诊一体化规范化共识，注册编号PREPARE-2024CN464。2.研究背景与临床意义国内TBI年发病率55.4~64.0/10万，每年新增数十万患者；重型TBI死亡多发生于伤后数小时，院前、急诊阶段是阻断继发性脑损伤、降低病死致残的黄金窗口。此前国内无专门针对该阶段统一指南，本共识填补空白。3.循证制定方法检索中外主流数据库至2024年11月文献，采用改良德尔菲专家投票法（≥70%专家一致形成推荐）；证据分级GRADE四档（A高/B中/C低/D极低），推荐强度分强（1）、弱（2），全文共24条核心推荐意见。4.适用范围适用成人创伤性颅脑损伤院前急救人员、急诊/急诊重症医师；多发伤、儿童T、外科手术治疗仅简要提及，需参照其他专项指南。5.核心目标规范院前快速评估、转运、基础生命支持；统一急诊影像、多模态监测、颅内高压分层救治、凝血与癫痫管理，全程防控ICP升高、低氧、低血压等二次脑损伤危险因素。二、院前诊治（推荐意见1~7）（一）伤情快速评估（推荐1、2）标准流程：全程执行ABCDE评估法（气道-呼吸-循环-神经伤残-全身暴露止血），转运途中反复复评，重点排查体表致命大出血、隐匿复合伤。神经动态监测：持续记录GCS评分+双侧瞳孔；运动反应最稳定（插管/面部损伤仍可评估）；双侧瞳孔差＞1mm、散大固定提示脑疝，立即启动降颅压干预。（二）通气与氧合管理（推荐3）监测目标：持续SpO₂监测，维持≥95%，最低不低于90%。分层氧疗方案SpO₂＜90%：先鼻导管/面罩/球囊面罩；无效即刻气管插管；插管指征：GCS≤8分、气道保护反射消失、脑疝征象；插管全程保护颈椎；机械通气管控：监测PetCO₂稳定35~45mmHg，避免低碳酸血症诱发脑缺血。（三）止血与液体复苏（推荐4、5）血压阈值：院前全程维持收缩压＞110mmHg，收缩压不足显著升高院内死亡风险。出血处置：头皮活动性出血优先局部压迫止血；外周静脉通路困难可行骨髓腔穿刺补液。3.补液规范首选：等渗平衡盐（醋酸林格）；禁用低渗乳酸林格，避免脑水肿加重；休克患者：晶体为基础，联合白蛋白胶体；羟乙基淀粉、明胶谨慎使用，影响凝血。（四）院前高渗降颅压使用原则（推荐6，弱推荐C级）无脑疝临床表现禁止预防性使用甘露醇/高渗盐水；仅出现脑疝瞳孔改变时方可临时给药，常规院前不推荐。（五）转运原则（推荐7，强推荐B级）疑似中、重型TBI就近转运至具备神经外科手术、ICP监测能力医院，保障可及时清除血肿、神经重症监护，改善长期生存与神经功能。三、急诊诊治（推荐意见8~24）（一）急诊分层评估体系1.初次+全身双评估流程（推荐8）初筛：ABCDE快速识别即刻致命伤；系统全面评估：CRASHPLAN九大系统（心、胸、腹、脊柱、头、骨盆、四肢、血管、神经），规避漏诊多发伤。2.神经动态复查（推荐9）入院立即启动GCS+瞳孔持续监测；伤前2h每30min一次，4h内每小时一次，及时捕捉神经功能恶化、GCS下降≥2分。3.影像学规范（推荐10，强推荐B级）中/重型TBI：常规头颅CT+颈椎CT；轻型TBI满足以下任一需做头颅CT：颅底骨折体征、移位颅骨骨折、创伤后癫痫、局灶神经缺损、凝血异常、抗凝/抗血小板服药；病情恶化即时复查CT；CTA指征：怀疑颈/颅内动脉夹层、不明蛛网膜下腔出血、创伤性动脉瘤（危险因素含颈椎骨折、面中部骨折、霍纳综合征等）。4.多模态神经监测（推荐11、12）（1）有创ICP监测（强推荐B级）监测金标准：脑室内置管，可同步引流脑脊液；控制目标ICP＜22mmHg，CPP60~70mmHg。监测适应症：需急诊开颅/颅内操作的中重型TBI；CT可见血肿、挫裂伤、中线移位等异常重型TBI；CT正常但同时存在≥2项高危：年龄＞40岁、去皮质/去大脑强直、入院收缩压＜90mmHg；监测时长至病情稳定，一般不超14天。（2）辅助无创监测（弱推荐C级）TCD经颅多普勒：评估脑血流、脑血管自动调节功能（Mx指数判断自主调节好坏）；EEG脑电图：筛查惊厥、非惊厥性癫痫、皮质播散去极化，及时干预隐匿癫痫诱发的颅高压。（二）全身基础治疗（通气、液体、体位、镇静）1.通气氧合：同院前标准，维持SpO₂≥95%、PetCO₂35~45mmHg。2.精细化液体复苏（推荐13，强推荐B级）MAP目标≥80mmHg；收缩压分层：5049岁/＞70岁≥110mmHg；严格平衡出入量：液体正平衡加重脑水肿、远期神经预后变差，避免容量不足或肺水肿。3.体位管理（推荐14）脊柱保护前提下，头正中位、床头抬高30°~45°，促进颅内静脉回流。4.镇静镇痛（推荐15）重型TBI常规镇静镇痛，减少躁动升高ICP；全程严密监测MAP、收缩压，防止药物诱发低血压。（三）颅内高压阶梯化干预（推荐16~21）1.脑室脑脊液引流（推荐16，弱推荐C级）伤12h内、初始GCS＜6分患者可侧脑室持续引流降ICP，引流系统以中脑平面归零校准。2.高渗药物治疗（推荐17，强推荐B级）用药方案：20%甘露醇2.5~10ml/kg或3%高渗盐水2ml/kg间断静滴；渗透压管控：肾功能正常300300mmol/L；血清钠＜155mmol/L；利弊区分：甘露醇易致低血压；高渗盐水对血流动力学更稳定，但存在高氯、高钠风险。3.过度通气（推荐18，弱推荐C级，仅限脑疝急救）非长期常规手段；急救先维持PaCO₂35~38mmHg，效果差可降至32~35mmHg；严禁持续深度低碳酸血症诱发脑缺血。4.亚低温目标温度管理（推荐19，弱推荐C级）基础目标：核心体温维持36~37℃，发热/自发低体温均增加死亡风险；难治性颅高压（ICP≥30mmHg）：长时程亚低温32~35℃，缓慢复温，依托ICP监测调控。5.去骨瓣减压手术（推荐20、21）术式标准：额颞大骨瓣≥12cm×15cm；可快速降低ICP、缩短ICU住院时间，但无法显著改善远期神经功能；手术适应症：脑疝瞳孔散大、CT见占位挫伤血肿；ICP持续＞30mmHg超30min，一线保守无效；进行性意识下降伴明显脑肿胀中线移位；-禁忌：双侧瞳孔散大固定、GCS3分、循环呼吸衰竭等终末期脑疝，手术获益极低不推荐。（四）凝血功能全程管理（推荐22、23，强推荐B级）1.氨甲环酸（TXA）规范使用伤3小时内启动：1g负荷缓慢静推＞10min，续1g维持输注≥8h，降低轻中度TBI出血死亡风险。2.凝血评估与逆转治疗接诊必询问抗凝/抗血小板服药史；急诊手术优先采用TEG血栓弹力图动态评估凝血状态；各类拮抗剂：华法林→维生素K+凝血酶原复合物；肝素→鱼精蛋白；达比加群→伊达鲁单抗；沙班类→Andexanetalfa；抗血小板药物术前备血小板输注。（五）创伤后癫痫（PTS）防治（推荐24，弱推荐C级）1.分型：伤7天内为早期癫痫，7天后晚期；抗癫痫药物无法有效预防远期癫痫。2.用药指征：仅存在高危因素时短期预防用药7天；高危包括GCS3~8分、硬膜下/蛛网膜下出血、额颞挫裂伤、高创伤评分、坠落伤等；确诊癫痫需规范长期药物干预。四、整体诊疗逻辑与总结1.核心诊疗链条院前：ABCDE快速评估→保护气道氧合、维持收缩压＞110mmHg、止血合理补液→无脑疝不使用高渗药→转运至具备神经外科医院。急诊：ABCDE初筛+CRASHPLAN全身评估→GCS/瞳孔动态监测→规范CT/CTA影像学→有创ICP+TCD/EEG多模态监测→阶梯降颅压（体位→镇静→引流→高渗药→短时过度通气→亚低温→手术）→凝血支持（TXA+拮抗抗凝药）→高危者短期抗癫痫预防。2.核心诊疗原则全程防控低氧、低血压、颅内高