妇科病的社区处理-周新惠

1、 妇科常见病的社区处理妇科常见病的社区处理 浙大一院妇科 周新惠outline 宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的诊断及处理 妇科急腹症的诊断及处理宫颈癌的流行病学*宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二*在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；*在发展中国家（80%），宫颈癌的发生率为发达国家6倍，其中80%患者确诊时已是浸润癌。*我国每年宫颈癌新增病例14万，占13*年轻化宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理宫颈癌的高危人群*多个性伴或性伴有多个性伴*早期性行为*性伴有宫颈癌性伴*曾经患有或正患有生殖道HPV感染* HIV感染者*患有其他STD者*正在接受免疫抑

2、制剂治疗者*吸烟、毒瘾者*有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者*低社会经济阶层CIN早期浸润癌早期浸润癌浸润癌浸润癌早期发现、诊断、治疗早期发现、诊断、治疗 历时历时-年年目前宫颈病变诊疗的误区目前宫颈病变诊疗的误区 将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。 夸大宫颈上皮内瘤变（夸大宫颈上皮内瘤变（CIN）与人乳头瘤病毒（）与人乳头瘤病毒（HPV）感）感染的风险，过度治疗。染的风险，过度治疗。 漏诊或误诊误治宫颈癌。漏诊或误诊误治宫颈癌。关于关于“宫颈糜烂宫颈糜烂” 不能同宫颈炎宫颈炎混为一谈； 宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是

3、病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。 不是宫颈癌，不是癌前病变； 不该在“糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们； 妇科检查发现“宫颈糜烂”，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查； 是否治疗是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗。宫颈筛查的方案宫颈筛查的方案 肉眼 TCT 阴道镜 HPV最佳方案最佳方案 液基细胞学+HPV检测一般方案 Pap Smear+HPV检测基本方案 肉眼观察+

4、醋酸白试验+ 碘试验最新方案最新方案 (EUROGIN， ) HPV检查作为 第一步筛查方法筛查手段筛查手段导致宫颈癌的罪魁祸首-HPV病毒，是宫颈癌的必要条件，但非充分条件。 2008诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖哈拉尔德哈拉尔德楚尓楚尓豪森豪森 皮肤粘膜 TO 皮肤粘膜直接接触HPV 传播方式传播方式关于关于hpv感染感染 只有持续的高危型HPV感染才会发展成为不同级别的CIN或者是宫颈癌。 HPV感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事件。 HPV检测的意义：筛查，分流，随诊。 现在没有一个药能够治疗HPV感染。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两

5、种上皮细胞的评价。临床诊断程序 “三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）”TCT VS 传统手工涂片TCT传统巴氏图片传统巴氏图片宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状 三阶梯诊断步骤宫颈细胞学检测宫颈细胞学检测阴道镜检查阴道镜检查组织学检查组织学检查HPV检测检测联合筛查联合筛查分型检测分型检测美国癌症协会（美国癌症协会（ACS）2015年年3月更新宫颈癌筛查指南月更新宫颈癌筛查指南 强调宫颈癌筛查的起始年龄为强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁；岁； 21-29岁每岁每3年进行一次细胞学筛查，不需检测年进行一次细胞学筛查，不需检测HPV； 30-65岁首推每

6、岁首推每5年进行一次细胞学和年进行一次细胞学和HPV的联合筛查，或者每的联合筛查，或者每3年一次细胞年一次细胞学筛查；学筛查； 突出了突出了HPV16和和HPV18型的重要性，只要出现型的重要性，只要出现HPV16（+）或）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。）就是进行阴道镜检查的指征。 65岁以上女性岁以上女性,既往筛查既往筛查HPV+TCT连续连续2次均正常，且最近一次筛查在次均正常，且最近一次筛查在5年年内，可终止筛查。内，可终止筛查。 AreviewofcurrentAmericanCancerSocietyguidelinesandcurrentissuesincanc

7、erscreening.CACancerJClin.2015;65（1）：）：30-54. 正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期） 正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状上皮呈乳突状突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白） 炎症：未成熟的鳞状上皮化生和炎症有关的醋白上皮半透明和斑片状，无明显边界，通常30-60秒内快速消失1234不正常的

8、阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白） 2 低度CIN：醋酸白上皮薄、不规则、范围小，出现较迟且密度低，与周围正常上皮有明显边界，持续2分钟左右不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白） 3 高度CIN病变或浸润癌中，迅速出现致密、厚而不透明、隆起和边界卷曲的醋酸白上皮，醋白反应恢复慢，通常持续24分钟临床前临床前浸润癌的阴道镜图像癌的阴道镜图像30岁，体检TCT：鳞癌，阴道镜拟诊CIN，病检：鳞癌The Bethesda System, （TBS）诊断标准）诊断标准 宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。 低度鳞状上皮内病变低

9、度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS） 未明确诊断意义的不典型腺细胞未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGC

10、US）等未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）: 最常见，最难决策 介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞。 是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。 受制片方法及阅片者水平的影响 诊诊 断断 标标 准准a.细胞核增大（2-3倍）,核浆比例增加b.可能细胞形态改变，或出现双核细胞c.核染色轻度增加d.细胞核膜圆滑且规则ASC-US极度的良性反应性病变极度的良性反应性病变微小形态改变的早期微小形态改变的早期SILHSIL 早期浸润癌早期浸润癌ASC-US 特点 结果重复性差； 浸润癌

11、及其癌前期病变检出率极低 HR HPV DNA的阳性率约40%-51% 国外文献：5.3011.00 %的ASC-US为高度癌前病变，约0.1%存在宫颈癌。 国内文献：ASC-US患者中5%17%病理证实为CIN，其中24%94%是ASC-H。ASC-US处理流程处理流程青春期女性青春期女性妊娠期妇女妊娠期妇女12个月后重复细胞个月后重复细胞学检查学检查 1年后细胞年后细胞学检查学检查HSIL阴道镜检查阴道镜检查HSIL产后6周ASC-US处理流程处理流程 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女阴道镜检查阴道镜检查每每6个月一次重复个月一次重复宫颈细胞学检查宫

12、颈细胞学检查HPV DNA检测6个月后重复宫个月后重复宫颈细胞学检查颈细胞学检查ASC-阴道阴道镜检查镜检查12个月后重复个月后重复细胞学检查细胞学检查阴道镜检查阴道镜检查不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理流程处理流程(ASC-H) CIN lI，的检出率为2668 HR HPV DNA阳性率7488 ASCH代表不能明确的CINII，以及活跃的HPV感染。 无论何种人群，首选阴道镜检查首选阴道镜检查。低度鳞状上皮内病变的临床处理流程低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL) LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HPV DNA阳性汇

13、总率76.6。CIN II，及癌的检出率约1217。青春期女性青春期女性普通人群普通人群免疫功能低下免疫功能低下临床处理流程同临床处理流程同ASC-US阴道镜检查阴道镜检查高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CIN， CIN III(包括原位癌)的高风险，其中2的妇女可检出宫颈浸润癌，均需直接行阴道镜检查。 国内外专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈锥形电切术(LEEP)。 好处 ：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CIN lI， CINIII(包括原位癌)。 高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度

14、鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 青春期与年轻的成年妇女 CIN II,III多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的观察随访，直接行LEEP是不恰当的。 LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。 妊娠期妇女 首选阴道镜检查 由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别 能力的阴道镜专家进行管理评估。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)阴道镜指引下的宫颈活检术阴道镜指引下的宫颈活检术 检查结果满意且怀疑为CIN II，HI或宫颈浸润癌者： 病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择转化区内、新鳞柱交界3、

15、6、9、12四点处取材。 检查结果不满意且怀疑为CIN lI，III或宫颈浸润癌者：宫颈管内膜刮取术(ECC)无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈LEEP锥切术宫颈管内膜刮取术宫颈管内膜刮取术(ECC) 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC 临床检查怀疑子宫颈管内膜病变 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN I、拟施行宫颈物理治疗前。 禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术 CKC绝经期后、ECC结果为CIN III或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌

16、者。 Leep 门诊完成、简单易行，可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术 符合ECC指征者 细胞学筛查结果LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意 细胞学筛查结果持续异常(1年)、阴道镜与组织学活检均阴性 细胞学筛查结果HSIL，阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意) 宫颈活检疑为宫颈浸润癌 ECC示可疑宫颈管内病变宫颈筛查结果处理流程宫颈筛查结果处理流程随访随访阴道镜检阴道镜检查查+/宫颈宫颈活检活检正常正常ASCUSASC-HLISLHSIL HPV 16,18 -阴道镜检阴道镜检组织活检组织活检颈管诊刮颈管诊刮宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴性阴性CIN

17、 ICIN IICIN III锥切或锥切或全子宫切除全子宫切除LEEP物理治疗物理治疗定期复查定期复查诊断结果诊断结果处理处理青春期妇女或年轻未生育妇女青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则的治疗原则 CIN I:不做治疗，仅限于保守观察 CIN II：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在1年内每46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查； CINIII：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗的治疗原则原则 LSIL、阴道镜检查满意的CIN I：可不作

18、治疗、保守观察，12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查 LSIL、阴道镜检查不满意的CIN I：应除外宫颈管内有无CIN II，宫颈浸润癌后，再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分) HSIL、经活检确诊为CIN lI，III的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。 对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小，可选择物理治疗。 总结总结 宫颈筛查 非常重要！ 筛查方案 TCT/+HPV 宫颈病变的诊疗流程 三阶梯 异常结果的处理 目前的诊

19、疗误区 “宫颈糜烂” “HPV感染”outline 宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的处理 妇科急腹症的诊断及处理异常子宫出血（异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。 这里所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。正常子宫出血与正常子宫出血与AUB术语的范围术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规则性（近1年的周期之间的变化）规则月经7d经期过短80ml月经过

20、少20ml 确定确定AUB的出血模式，流程见图的出血模式，流程见图 AUB 规范询问月经史 确定出血模式 排除妊娠相关出血月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月 经稀 发月 经过 少闭经按照闭经指南管理AUB病因分类病因分类“PALM”存在结构性改变。存在结构性改变。 子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（polyp）所致）所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病（子宫腺肌病（adenomyosis）所致）所致AUB（AUB- A） 子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致）所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生子宫内膜恶变和不典型增生 （malignancy and hyp

21、erplasia）所）所致致AUB（AUB-M）“COEIN”无子宫结构性改变。无子宫结构性改变。 全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致）所致AUB（AUB- C） 排卵障碍（排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的）相关的AUB（AUB- O） 子宫内膜局部异常（子宫内膜局部异常（endometrial）所致）所致AUB（AUB- E） 医源性（医源性（iatrogenic）AUB（AUB- I）、）、 未分类（未分类（not yetclassified）的）的AUB（AUB-N）AUB-P（子宫内膜息肉）（子宫内膜息肉） 可单发或多发，可单

22、发或多发， 70%90%的子宫内膜息肉有的子宫内膜息肉有AUB，表现为月经，表现为月经过多、不规则出血、不孕。过多、不规则出血、不孕。 易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。 恶变：少数（恶变：少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素因素-息肉体积大、高血压。息肉体积大、高血压。 诊断：诊断： B超，最佳检查时间：周期第超，最佳检查时间：周期第10天之前；天之前； 宫腔镜确诊宫腔镜确诊 复发率复发率3.7%10.0%。 AUB-P处理：处理：*观察：直径观察：直径1 cm的息肉若无症状，的息

23、肉若无症状，1年内自然消失率约年内自然消失率约27%，恶变，恶变率低。率低。*宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。*诺孕酮宫内缓释系统（诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：已完成生育或近期不愿生育者）：已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；*子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。*子宫切除术：恶变风险大者。子宫切除术：恶变风险大者。AUB-A： 子宫腺肌病:弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤）。 主要表现：月经过多、

24、经期延长、不孕、痛经、血CA125升高。 治疗：视患者年龄、症状、有无生育要求决定 保守治疗保守治疗 散结镇痛胶囊 短效口服避孕药-症状较轻、不愿手术者 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）； LNG-IUS-无生育要求子宫大小小于孕8周； GnRH-a +LNG-IUS-子宫大小大于孕8周； GnRH-a +辅助生殖技术-年轻、有生育要求者。 手术治疗手术治疗 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。 有生育要求、子宫腺肌瘤患者行局部病灶切除+GnRH-a +辅助生殖。AUB-L： 与与 AUB最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。最相关的是黏膜下肌瘤，表现

25、为经期延长或月经过多。 治疗治疗 -方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求。有无生育要求。 手术：手术： 宫腔镜宫腔镜-AUB合并黏膜下肌瘤合并黏膜下肌瘤 腹腔镜肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术。 子宫切除术（全切、次切）子宫切除术（全切、次切） 药物：短效口服避孕药药物：短效口服避孕药-对以月经过多为主、已完成生育。对以月经过多为主、已完成生育。 LNG-IUS GnRH-a、米非司酮、米非司酮AUB- M 子宫内膜不典型增生和恶变是子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。癌变率为少见而重要的原因。癌

26、变率为8%29%。 高危因素：多囊卵巢综合征（高危因素：多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬、）、肥胖、使用他莫昔芬、长期不规则子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。长期不规则子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。 临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行确诊需行子宫内膜活检病理检查子宫内膜活检病理检查。 诊断：诊断：B超超 宫腔镜宫腔镜AUB-C 包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄

27、期妇女由于原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。 临床表现：月经过多、经期延长。临床表现：月经过多、经期延长。 提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：（1）初潮起月经过多；）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操条：既往有产后、外科手术后、或牙科操 作相关的出血；作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月）下述症状中具备两条或以上：每月12次瘀伤、每月次瘀伤

28、、每月12次鼻次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。AUB-C 治疗治疗:与血液科及相关科室共同协商，原则上应以血液与血液科及相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。 妇科首选药物治疗：妇科首选药物治疗： 大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗 丙酸睾酮（减少出血，不能止血）减轻盆腔器官充血。丙酸睾酮（减少出血，不能止血）减轻盆腔器官充血。 氨甲环酸、短效口服避孕药。氨甲环酸、短效口服避孕药。 手术治疗：子宫内膜去除术手术治疗：子宫内膜去除术 子宫全切

29、除术子宫全切除术AUB-O： 排卵障碍排卵障碍:稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。，常见 原因：原因：下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常。于青春期、绝经过渡期，生育期PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病。 表现：表现：不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，大出血和重度贫血。 诊断：诊断： 无排卵-基础体温（BBT） 黄体中期血孕酮水平 生殖激素、甲状腺功能AUB-E当当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于可能是原发于子宫内膜局部异常子宫内膜局部异常所致。排除法，非器质性。

30、所致。排除法，非器质性。原因：原因： 子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常； 子宫内膜修复的分子机制异常子宫内膜修复的分子机制异常-子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。血管生成异常。药物治疗，推荐顺序：药物治疗，推荐顺序：（1）LNGIUS，适合于近，适合于近1年以上无生育要求者；年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（non- steroidalanti-inflammatory drugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或

31、想尽快妊娠者；），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5 mg每日每日3次，从周期第次，从周期第5天开始，连续服天开始，连续服用用21 d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。AUB-I 指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的因素而引起的AUB。 突破

32、性出血突破性出血-指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主的主要原因。原因与所用的雌、孕激素比例不当有关。要原因。原因与所用的雌、孕激素比例不当有关。 诊断：询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要诊断：询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。时应用宫腔镜检查，排除其他病因。 OC-漏服则引起撤退性出血。强调规律服用；加量。 IUD-与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关,首选抗纤溶药物。 LNG-IUS或皮下埋置剂-对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。outline 宫颈病变的筛查及处理 异常子宫

33、出血的处理 妇科急腹症的诊断及处理妇科急腹症的临床特点年龄月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史婚姻状况及孕产史以往有无经常性的下腹痛疼痛史手术史腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等1、病史特点妇科急腹症的体检要点及辅助检查观察患者的全身状况，可略知病情轻重下腹部的触诊，移动性浊音妇科阴道检查妇科B超尿HCG血常规阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺常见妇科急腹症疾病常见妇科急腹症疾病异异位位妊妊娠娠黄黄体体破破裂裂卵卵巢巢肿肿瘤瘤蒂蒂扭扭转转卵卵巢巢巧巧克克力力囊囊肿肿破破裂裂急急性性盆盆腔腔炎炎痛痛经经盆盆腔腔脓脓肿肿

34、异位妊娠 是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。 定义：受精卵在子宫体腔以外的着床。 输卵管妊娠输卵管妊娠为最常见，95%。临床表现临床表现 停经史停经史 ，约有2030%的病人无停经史。 主要症状下腹痛下腹痛。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克 体征1、一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。2、腹部检查：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动

35、浊音阳性。3、阴道检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。辅助检查 ！卵巢肿瘤蒂扭转可能既往有可能既往有卵巢肿瘤的卵巢肿瘤的病史病史突发一侧下腹突发一侧下腹痛，阵发性加痛，阵发性加剧，与体位改剧，与体位改变有关变有关 瘤蒂较长的瘤蒂较长的 良性畸胎瘤良性畸胎瘤多见多见良性肿瘤占良性肿瘤占88.77%，恶，恶性占性占11.23%典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛妇科检查可

36、扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显明显盆腔盆腔B超检查超检查 附件区肿物回声附件区肿物回声MRI 或或CT检查检查 1）可见自卵巢肿瘤连向子宫的）可见自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂蒂”，即由扭转的输卵，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。2）蒂的周围可见淤血扩张的血管。）蒂的周围可见淤血扩张的血管。3）子宫向患侧移位。）子宫向患侧移位。4）肿瘤内可见出血）肿瘤内可见出血盆腔炎性疾病PID黏膜：急性子宫内膜炎黏膜：急性子宫内膜炎肌层：急性子宫肌炎肌层：急性子宫肌炎 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢

37、脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿浆膜：卵管周围炎浆膜：卵管周围炎 急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎腹膜：急性盆腔腹膜炎腹膜：急性盆腔腹膜炎全身：败血症及脓毒血症全身：败血症及脓毒血症症状 两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。 伴随症状伴随症状 1、发热，体温、发热，体温38c以上。以上。 2、脓白带，有臭味。、脓白带，有臭味。 3、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状直肠刺激症状体征*全身全身： often accompanied by fever.*腹部：腹膜刺激征。腹部：腹膜刺激征

38、。*妇科：妇科：宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛*Diagnostic and Test Procedures4 血象血象：WBCWBC高，中性粒细胞比例高；高，中性粒细胞比例高；4 尿妊娠试验尿妊娠试验HCGHCG（）；（）；*ultrasound to help with the diagnosis.黄体破裂黄体发育黄体发育过程中过程中破坏了卵巢破坏了卵巢表面的小血表面的小血管管黄体内部出血，引起破裂卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂1、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系发病一般在月经周期的第101

39、8天，多数在排卵期后。2、突然一侧腹痛 ，无停经史3、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显 4、尿HCG （）（）因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。 痛经痛经原发性痛经原发性痛经继发性痛经继发性痛经 无器质性病变，多见于未婚者有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起治疗主要是对症处理，可用镇痛解痉剂治疗主要是对症处理，可用镇痛解痉剂卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 症状 发病多在月经前或月经周期后半期(黄体期)，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。 无闭经或不规则阴道出血。 突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。 腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。 偶有移动性浊音。 妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛 阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体体征体征treatments of Gyneacologic Acute Abdo