中山医学大学附设医院

1、附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目規格/數量單價假牙膺復顯微鏡使用費(每次)1000鑄造牙樁(普通金屬/金屬)1000鑄造牙樁(白合金/金屬)2500螺旋釘牙樁1000鑄造牙樁(黃金/金屬)3500臨時牙冠(固定/每顆)1000臨時活動假牙(1/4顎)2000臨時活動假牙(1/2顎)4500加 wire500黃金嵌體(AU77%)目前暫不提供黃金嵌體(AU40%)目前暫不提供黃金冠蓋體目前暫不提供黃金冠蓋體目前暫不提供黃金複合式冠蓋體目前暫不提供黃金複合式冠蓋體目前暫不提供白合金嵌體3000白合金冠蓋體4000白合金複合式冠蓋體5000瓷嵌體8000瓷冠蓋體10000瓷複合

2、式冠蓋體12000全鑄造牙冠，(B80)5000白合金鑄造牙冠，(PD)9000黃合金鑄造牙冠，(AU44%)10000金屬燒付瓷牙(B90)6500瓷牙連接全金屬牙冠(B90)每顆5500金屬燒付瓷牙，齒頸部燒瓷(B90)7500金屬燒付瓷牙，特殊瓷粉(B90)7500金屬燒付瓷牙(B100)8500金屬燒付瓷牙(AU77%)目前暫不提供金屬燒付瓷牙(AU50%)目前暫不提供金屬燒付瓷牙(AU2%)12000前牙全瓷牙冠20000瓷鑲面15000瓷鑲面修補，限本院製作/每顆2500鎖扣裝置/ 一組3000覆蓋托牙之牙根裝置(一般金屬)3000附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置

3、項目規格/數量單價假牙膺復覆蓋托牙之牙根裝置(PD金屬)/14000單側活動假牙(Degussa)/112000單側活動假牙(Bego)/114000單側活動假牙(Ti)/131000雙側活動假牙(Degussa)/120000雙側活動假牙(Bego)/127000雙側活動假牙(Ti)/140000遠心端延伸活動假牙(Degussa)/120000遠心端延伸活動假牙(Bego)/125000遠心端延伸活動假牙(Ti)/128000組織調整/每次，簡單500組織調整/每次，複雜1000活動假牙修復（單顆）1000活動假牙修復第二顆起每顆加收500部分假牙再襯墊（小）1500部分假牙再襯墊（中）2

4、000部分假牙再襯墊（大）2500部分假牙換底5000暫時活動假牙，單側20000暫時活動假牙，雙側40000全口假牙（單顎）簡單20000全口假牙（單顎）一般30000全口假牙（單顎）特殊40000全口假牙（上、下顎）簡單40000全口假牙（上、下顎）一般60000全口假牙（上、下顎）特殊80000全口假牙再襯墊（一顎）5000全口假牙換底（一顎）10000全口假牙斷裂修復5000臨床義齒咬合調整500臨床義齒咬合調整2000顳顎關節調整處理（每次）500咬合板（含調整及材料費）5000ERA特殊精密裝置，配合B100金屬（每單位）10000ERA特殊精密裝置，配合 AU2屬（每單位）150

5、00Megafit磁石特殊精密裝置，配合 AU2金屬（每單 位）15000種植假牙，治療計畫及手術模板10000附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目規格/數 量廠商單價種植假牙全口膺復120000種植假牙Bar Att膺復每單位加收20000種植全口被覆假牙膺復120000粘著性牙橋（依金屬使用等級，前後之台齒 以1顆牙冠計費）人工牙龈（1/3顎）4000彈性義齒（單側）10000彈性義齒（一顎）20000全口咬合調整，複雜8000全口咬合調整，簡單5000全口咬合調整，部分2000止鼾裝置6000種植假牙手術階段顆ITI/BRANMARK50000冷光美白1次1200015

6、000表面去染色處理（噴砂）（每次）800雷射治療顎竇增咼術（一顆）20000顎竇增咼術（一顎）50000拔牙後窩洞特殊材料處理（不含材料）1000拔牙後窩洞特殊材料處理（不含材料）2000牙周炎(含 Scaling,Root Planing簡易 /次500牙周炎（含 Scaling,Root Planing）單顆 2 次以上療程1000牙周炎(含 Scaling,Root Planing)全 口20000牙周炎(含 Scaling,Root Planing)單顎10000植體周圍炎/一顆/次1000植體周圍炎/ 一顎/配合手術施行5000牙齦整形/3顆以內5000牙齦整形/3顆以上1/4顎1

7、0000根管治療/根管阻塞/簡易/次1000根管治療/取出post1000根管治療/複雜/需2次以上療程5000根管治療需合併endo手術5000軟組織處理/簡單500軟組織處理/複雜/需2次以上療程1000去敏感處理/單顆500去除曩腫Mucocele3000腐骨切除術/一次療程5000中山醫學大學附設醫院牙科自費品項明細附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目規格/數量廠商單價兒童牙科乳牙不鏽鋼牙冠顆3M2000恆牙不鏽鋼牙冠顆3M2500賽璐路牙冠顆3M2500局部塗氟，局部次500局部塗氟，全口次1000斷髓術顆1200乳牙根管治療2000乳牙多根管治療20003500預

8、防性防蛀封填顆400咬合調整次500行為處理次8001000兒里義齒2顆內3200附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目規格/數量廠商單價齒顎矯正可撤式矯正裝置（簡單）5000可撤式矯正裝置（中等）10000可撤式矯正裝置（複雜）10000可撤式矯正裝置重新製作（簡單）1000可撤式矯正裝置重新製作（中等）2000可撤式矯正裝置重新製作（複雜）3000可撤式矯正裝置修復500功能性矯正裝置110000功能性矯正裝置修復或重做3000功能性矯正裝置調整（每次）600習慣性矯正裝置3000空間維持器30005000空間維持器修復或調整（固定式）500臼齒環帶重粘1000固定式矯正裝

9、置處理3M8000012000咬合器重粘（金屬每顆）600咬合器重粘（陶瓷每顆）700頭帽換新1500面弓換新1500局部性牙齒排列矯正20000臼齒扶正15000矯正初診資料建立（含全口、側頭顱、模型及照相）3000研究模型1000矯正諮詢500矯正迷你骨釘1組/2支DENTOS10000分類處置項目規格/數量廠商單價口腔外科簡單拔牙1200複雜拔牙1800單純齒切除術3000複雜齒切除術5000埋伏齒露出術1800自體齒移植P 4000龈蓋切除1200齒槽骨炎處理400拔牙後特別處理P 300非特定局部治療300拆縫線300手術後創傷處理（填塞排膿）P 500手術後創傷處理（導管引流）35

10、0手術後創傷處理（傷口處理）300手術、創傷處理及換藥（小換藥10cm）250手術、創傷處理及換藥（小換藥10-20cm）250手術、創傷處理及換藥（小換藥10cm）350切開引流（口內）800切開引流（口外）P1600口腔底膿瘍切開術（口內）1000口腔底膿瘍切開術（口外）1500繫帶切除術（Z形法）2000繫帶切除術（簡單法）1200屢管去除2000齒槽骨整形（1/2顎）2000齒槽骨整形（1/2顎）2500腐骨去除（1/3顎）4000腐骨去除（1/3顎） 10000袋形逢合術3000口腔內軟組織摘除術5000囊腫摘除術2cm1500囊腫摘除術2-4cm4000囊腫摘除術4cm6000中山

11、醫學大學附設醫院 牙科自費品項明細附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目規格/數量廠商單價口腔外科骨瘤切除術2cm15000骨瘤切除術2cm25000切開式切片（軟組織）800切開式切片（硬組織）2000第三級外科病理，一般性1500第四級外科病理，複雜性2500第五級外科病理，中度複雜性3500第六級外科病理，高度複雜性5200口竇屢管修補P 8000皮瓣手術4平方公分以下2200皮瓣手術4-16平方公分4000皮瓣手術16平方公分6000淺部創傷處理5cm600淺部創傷處理5-10cm800淺部創傷處理10cm1000擴創術傷口長處理5cm2500擴創術傷口長處理5-10c

12、m3500擴創術傷口長處理10cm4500下顎脫臼復位（無固定）1000下顎脫臼復位（有固定）5000齒間暫時固定術500鋼線固定（3齒以內）3500環繞結紮法3000顎間固定12000牙弓夾板固定（單顎）10000固定鋼線拆除（每次）300去除齒內夾板1000口腔前庭加深術（單純或1/6顎）5000口腔前庭加深術（複雜或1/4顎）8000特種手術或合併其他手術者10000涎石切開術（在腺管中）3000口內植皮5000紳經撕除術5000開口錐400咬合板5000軟性咬合器治療2000附註：價格如有異動，以最後異動之價格為主。分類處置項目1規格/數量廠商單價顳顎關節疼痛特別診斷1000顳顎關節疼痛特別診斷500顳顎關節障礙調整10005000骨瘤切除術1cm8000骨瘤切除術2cm12000骨瘤切除術2cm18000手術去除陷入上顎竇牙齒或異物8000手術用固定焊鉤3000矯正後之活動維持裝置（每顎）3000唾液腺管沖洗300手術拔除深及下顎骨角或下顎之阻生齒12000手術去除解剖間隙內異物或牙齒15000口腔麻醉阻斷麻醉