ER+HER-晚期乳腺癌内分泌及联合靶向治疗简介

1、编辑课件ER+HER2-晚期乳腺癌应用内分晚期乳腺癌应用内分泌治疗和靶向治疗的策略泌治疗和靶向治疗的策略 西安交大二附院肿瘤科 刁岩编辑课件目前现有的策略目前现有的策略 NCCN 2017.2 2016 ESO-ESMO（ABC3） ASCO 2016 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016编辑课件中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016编辑课件中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016编辑课件内分泌耐药的定义内分泌耐药的定义编辑课件中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016编辑课件N

2、CCN 2017.2编辑课件NCCN 2017.2编辑课件2016 ESO-ESMO（ABC3）编辑课件ASCO 2016编辑课件2016ASCO：绝经后：绝经后HR+MBC治疗治疗选择依据选择依据既往治疗内分泌治疗敏感性治疗方案治疗方案内分泌单药内分泌联合内分泌+靶向药物编辑课件常见内分泌治疗药物常见内分泌治疗药物 TAM，TOR AI（LET，ANA，EXE） FULVESTRANT LHRH CDK4/6 mTOR编辑课件抗雌激素药物的化学结构抗雌激素药物的化学结构芙仕得芙仕得(氟维司群氟维司群) OHHO(CH2)9SO(CH2)3CF2CF37雷洛昔芬雷洛昔芬HOSOHOON雌二醇雌

3、二醇OHHO他莫昔芬他莫昔芬ONMe2编辑课件氟维司群研究氟维司群研究 一线：一线： FIRST FALCON 晚期：晚期： CONFIRM China CONFIRM 编辑课件FIRST（II期）期） 绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌一线治疗一线治疗 71.6%和和77.6%的患者的患者未进行内分泌治疗，未进行内分泌治疗，28.4%和和24.3%的患者的患者接受过辅助化疗接受过辅助化疗（未证实有明确的内分泌耐药，未证实有明确的内分泌耐药，内脏转移内脏转移47% ） 氟维司群氟维司群500mg VS 阿那曲唑阿那曲唑1mg mPFS 23.4m VS 13.1m p0.

4、05 mOS 54.1m VS 48.4m p0.05主要终点主要终点阳性绝经后乳腺癌一线治疗阳性绝经后乳腺癌一线治疗编辑课件FALCON（III期）期） 绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌未接受过未接受过内分泌治疗，内脏转移内分泌治疗，内脏转移58.7%,51.3%。 氟维司群氟维司群500mg VS 阿那曲唑阿那曲唑1mg mPFS 16.6m VS 13.8m p0.05 无内脏转移无内脏转移 22.3m VS 13.8m p0.05 mOS 31%的成熟度的成熟度50%编辑课件CONFIRM（III期）期） 晚期、绝经后，既往内分泌晚期、绝经后，既往内分泌治疗后疾

5、病进治疗后疾病进展展（辅助中或晚期一线后）（辅助中或晚期一线后） 250mg VS 500mg mPFS 5.5m VS 6.5m p0.05 mOS 22.3m VS 26.4m p0.05 Nominal value, cannot be claimed as statistically significant编辑课件China CONFIRM（III期）期） 内分泌治疗内分泌治疗复发或进展复发或进展的绝经后晚期乳腺的绝经后晚期乳腺癌癌 250mg VS 500mg mPFS 2.9m VS 5.8m HR为为0.65编辑课件耐药是乳腺癌内分泌治疗目前面临的最大难题耐药是乳腺癌内分泌治疗目

6、前面临的最大难题Image from Osborne CK, et al. Annu Rev Med. 2011;62:233-247. Bianco S and Gvry N. Transcription. 2012;3(4):165-70; Zill M, et al. Biochim Biophys Acta. 2009;1795:62-81.编辑课件常见的热门联合用药常见的热门联合用药 1、CDK4/6抑制剂抑制剂 Palbociclib Ribociclib Abemaciclib 2、mTOR抑制剂抑制剂 依维莫司编辑课件CDK4/6抑制剂抑制剂 Palbociclib（ PALO

7、MA-1,2 ,3 TREnd ） Ribociclib（MONALEESA-2,3, 7） Abemaciclib（ MONARCH -1,2,3）编辑课件CDK4/6是抗肿瘤的重要靶点是抗肿瘤的重要靶点周期蛋白依赖性激酶4/6(cyclin-dependent kinase4/6,CDK4/6)是一类丝/苏氨酸激酶,与细胞周期素D(cyclin D)结合,调节细胞由G1期向S期转换。在很多肿瘤中,都存在cyclinDCDK4/6INK4Rb通路异常。这条通路的改变,加速了G1期进程,使得肿瘤细胞增殖加快而获得生存优势。因此,对其的干预成为一种治疗策略,CDK4/6因此成为抗肿瘤的靶点之一。

8、编辑课件CDK4/6和和ER信号通路信号通路编辑课件CDK4/6和和ER信号通路信号通路编辑课件Palbociclib PALOMA-1：II期，期，未治疗未治疗52%，46%，内脏转移内脏转移44%，53% Palbociclib+来曲唑来曲唑 VS 来曲唑来曲唑 mPFS: 20.2m VS 10.2m p0.05 PALOMA-2：III期期,未治疗未治疗，内脏转移内脏转移48% Palbociclib+来曲唑来曲唑 VS 来曲唑来曲唑 mPFS: 24.8m VS 14.5m p0.05 OS未成熟未成熟 PALOMA-3：III期期,内分泌治疗进展后内分泌治疗进展后转移性乳腺癌转移性

9、乳腺癌 Palbociclib+氟维司群氟维司群 VS 氟维司群氟维司群 mPFS: 9.5m VS 4.6m p0.05 提前结束提前结束OS?编辑课件Palbociclib PALOMA-3：血清学样本库研究：血清学样本库研究 无无ESR1突变者（突变者（mPFS期为期为9.5个月对个月对3.8个月；个月；HR = 0.44， P 0.0001） 存在存在ESR1突变者（突变者（mPFS期为期为9.4个月对个月对4.1个月；个月；HR = 0.52，P= 0.0052） PALOMA-3 ：亚洲亚组：亚洲亚组 Palbociclib+氟维司群氟维司群 VS 氟维司群氟维司群 mPFS: 9

10、.2m-未达到未达到VS 3.5m-9.5m（ 5.8m ）p0.05 PriorET0.05 PriorET6m 11.5m VS 6.5m p0.05 编辑课件研究结果显示，研究结果显示，Palbociclib联合治疗的耐受性良好联合治疗的耐受性良好Palbociclib+来曲唑Palbociclib+氟维司群这些结果均证实Palbociclib联合治疗的耐受性良好，并且减少剂量的次数并不频繁。Neha S, et al. Annals of Pharmacotherapy.2015;1-9.编辑课件RibociclibMONALEESA-2：III期期, 晚期乳腺癌晚期乳腺癌,一线治疗一

11、线治疗 Ribociclib+来曲唑来曲唑 VS 来曲唑来曲唑mPFS: 25.3m VS 16m p0.05 OS未成熟未成熟MONALEESA-3：III期期,未治疗或只有一线内分泌治疗未治疗或只有一线内分泌治疗,晚期乳腺癌，晚期乳腺癌，男或绝经后女。男或绝经后女。 Ribociclib +氟维司群氟维司群VS氟维司群氟维司群2015.6.9-2020.2.19 试验中试验中 MONALEESA-7： III期期,未行内分泌治疗未行内分泌治疗,晚期乳腺癌晚期乳腺癌,绝经前女性绝经前女性Ribociclib +戈舍瑞林戈舍瑞林+TAM/ANA/LET VS 戈舍瑞林戈舍瑞林+TAM/ANA/

12、LET2014.11.20-2018.2.26 试验中试验中编辑课件AbemaciclibMONARCH-1：II期期, 晚期乳腺癌晚期乳腺癌,治疗后进展治疗后进展,90%内脏转移内脏转移.Abemaciclib单药单药mPFS:5.7m/mOS:16m MONARCH-2：III期，期，未化疗！未化疗！晚期乳腺癌晚期乳腺癌,一线内分泌耐药一线内分泌耐药,（原发性：（原发性：24.9%、26% 继发性：均为继发性：均为73.1%），无论绝经），无论绝经与否，内脏转移（与否，内脏转移（54.9%、57.4%）。）。Abemaciclib +氟维司群氟维司群VS氟维司群氟维司群mPFS 16.4m

13、 VS 9.3m，p0.05MONARCH-3： III期期,局部复发局部复发,转移转移,晚期乳腺癌晚期乳腺癌,绝经前女性绝经前女性Abemaciclib +ANA/LET VS ANA/LET试验中，年底出结果。试验中，年底出结果。编辑课件PALOMA-3和和MONARCH 2研究对比研究对比HR+/HER2-既往内分泌治疗时或结束1年内进展，或晚期内分泌治疗中进展Abemaciclib：150mg BD，持续给药氟维司群：500mg(以说明书为准)不允许1线MONARCH 2人群HR+/HER2-既往ET既往辅助内分泌治疗时或结束1年内进展，或晚期内分泌治疗中进展剂量Palbociclib

14、：125mg，一日一次，给药3周，停药1周氟维司群：500mg(以说明书为准)既往化疗治疗ABC1ABC中ET治疗线任意治疗线PALOMA-3ClinicalT注册号：NCT01942135ClinicalT注册号：NCT021077035George W. Sledge, et al. ASCO 2017. Abstract 1000.编辑课件依维莫司依维莫司 TAMRAD：II期期, AI治疗后进展治疗后进展 依维莫司依维莫司+TAM VS TAM mPFS 8.6m VS 4.5m p0.05 BOLERO-2： III期期, 非甾体非甾体AI治疗复发

15、或进展的乳腺癌。治疗复发或进展的乳腺癌。 依维莫司依维莫司+依西美坦依西美坦 VS 依西美坦依西美坦 mPFS 7.8m VS 3.2m p0.05编辑课件依维莫司依维莫司 PrECOG 0102:II期期, AI耐药的转移性乳腺癌。耐药的转移性乳腺癌。 依维莫司依维莫司+氟维司群氟维司群 VS 氟维司群氟维司群 mPFS 10.4m VS 5.1m p0.05 mOS 无差异无差异 副作用：副作用：口腔炎，用地塞米松漱口口腔炎，用地塞米松漱口 ：12级口腔炎风险级口腔炎风险从从65%降至降至20%编辑课件一线选一线选FUL还是还是AI+CDK4/6-I? 疗效: PFS长短与人群状态密切相关

16、 试验试验FIRST&FALCON*PALOMA-1PALOMA-2药物药物FUL500mgFUL500mgPalbo+LETPalbo+LET中位中位PFS(m)23.416.620.224.8内脏转移内脏转移47%59%44%48%仅骨转移仅骨转移10%10%20%23%&TTP*FALCON无内脏转移组的中位PFS长达22.3个月编辑课件联合治疗是未来的一种治疗方向联合治疗是未来的一种治疗方向Sini V, et al. Critical Reviews in Oncology Hematology.2016;100:57-58.调节因子+内分泌治疗CDK4/6抑制剂抑制

17、剂+氟氟维司群维司群联合不同内分泌药物治疗激素受体阳性转移性乳腺癌例如氟维司群+AI，促使内分泌耐药患者的激素受体退化靶向血管生成和内分泌药物临床前和回顾性临床研究显示，肿瘤的高血管内皮生长因子与内分泌治疗应答降低相关-例如LEA研究，抗血管内皮生长因子可以降低肿瘤对内分泌治疗的耐药性mTOR抑制剂、PIK3CA抑制剂联合内分泌药物治疗激素受体阳性的转移性乳腺癌-例如依西美坦/氟维司群+依维莫司Buparlisib+氟维司氟维司群群联合治疗联合治疗编辑课件总结总结 一线晚期乳腺癌一线晚期乳腺癌 mPFS FIRST： ANA 13.1m，FUL 23.4m mOS：ANA 48.4m，FUL

18、54.1m p6m亚组 PAL +ET 11.5m VS ET 6.5m p1cm或肿瘤0.5且1cm，则至少符合以下1个标准病理分级3级或ER/PR阴性或年龄35基线LVEF55%排除标准：排除标准：浸润性乳腺癌史不可手术乳腺癌转移性疾病（IV期）既往非乳腺恶性肿瘤史(以下除外：宫颈原位癌，结肠原位癌，皮肤基底细胞癌和鳞癌）曾经或现在针对任何恶性肿瘤正在抗癌治疗，或曾经放疗心功能不全或有严重的疾病G. von Minckwitz, et al. ASCO 2017,Abs. LBA500编辑课件APHINITY：ITT人群主要终点分析人群主要终点分析iDFS1.00.20.

19、0Proportion event-free Proportion event-free 0612182430364248Time (months)Time (months)93.2%93.2%94.1%94.1%3 years3 years95.7%95.7%96.4%96.4%98.8%98.8%98.6%98.6%90.6%90.6%92.3%92.3%4 years4 years1 year1 year2 years2 yearsIDFSP PE ER RJ JE ET TA AH He er rc ce ep pt ti in n ( (n n = = 2 24 40 00 0) )

20、P Pl la ac ce eb bo oH He er rc ce ep pt ti in n( (n n = = 2 24 40 04 4) )事件数, n (%)171 (7.1)210 (8.7)分层HR (95% CI)0.81 (0.66, 1.00)p 值0.0446*中位随访时间，月45.4 No. of patients at risk No. of patients at risk24002400230923092275227522362236219921992153215321012101168716878798792404240423352335231223122274

21、227422152215216821682108210816741674866866原假设: 89.2%G. von Minckwitz, et al. ASCO 2017,Abs. LBA500编辑课件APHINITY：结论：结论APHINITY研究达到了主要终点与安慰剂相比，帕妥珠单抗降低19%的iDFS事件风险（HR 0.81; 95% CI 0.66,1.00; p=0.045)，中位随访时间45.4月（帕妥珠单抗组和安慰剂组3年iDFS分别为94.1%和93.2%)各亚组治疗效应一致，然而淋巴结阳性和激素受体阴性患者在目前时间截点上从治疗中获益最多相对风险降低23%和24%3年iDF

22、S绝对值提高1.8%和1.6%心脏毒性很低，两组无差别帕妥珠单抗组腹泻发生率增加，主要发生在化疗期间和TCH治疗方案中继续随访至10年对于总生存、长期iDFS和安全性分析都很重要。下一次分析将以时间为截点，在2.5年后G. von Minckwitz, et al. ASCO 2017,Abs. LBA500编辑课件紫杉醇联合曲妥珠单抗辅助治疗淋巴节阴性紫杉醇联合曲妥珠单抗辅助治疗淋巴节阴性HER2+乳腺癌（乳腺癌（APT研究）研究） 7年随访年随访Tolaney SM, et al. ASCO 2017. Abstract 511P.Tolaney SM, et al. ASCO 2017.

23、 Abstract 511P.编辑课件研究介绍研究介绍研究背景：研究背景：回顾性研究显示，淋巴结阴性的HER2阳性小肿瘤患者复发风险相对较低。APT研究为一项单臂II期临床研究，旨在探寻PH方案是否能够使这部分经常被临床研究排除在外的患者获益。在2013年的SABC大会上已经报道过3年DFS达到98.7%，此次ASCO更新7年随访结果。研究目的：研究目的：在淋巴结阴性，肿瘤直径3cm的HER2阳性乳腺癌患者中，评估经PH方案治疗后，患者7年随访的无疾病生存（DFS），无复发间期（RFI），乳腺癌特异生存（BCSS）及总生存(OS).Tolaney SM, et al. ASCO 2017. A

24、bstract 511P.编辑课件研究设计研究设计主要终点：主要终点：无疾病生存（DFS）次要终点：次要终点：无复发间期（RFI）乳腺癌特异生存（BCSS）总生存(OS).入组入组HER2+HER2+ER+ER+或或ER-ER-淋巴结阴性淋巴结阴性肿瘤肿瘤3cm3cmN=406N=406紫杉醇紫杉醇 80mg/m80mg/m2 2 + +曲妥珠单抗曲妥珠单抗 2mg/kg 2mg/kg 单周方案单周方案x12x12周周 曲妥珠单抗曲妥珠单抗6mg/kg6mg/kg3 3周方案维持治疗至满周方案维持治疗至满1 1年年Tolaney SM, et al. ASCO 2017. Abstract 5

25、11P.对保存的279例组织样品进行PAM50分子亚型分析编辑课件患者基线特征患者基线特征N%年龄 0.1 - 0.5cm6816.7 T1b 0.5- 1.0cm12431 T1c 1.0- 2.0cm16942 T2 2.0- 3.0cm369组织学分级 I高分化4411 II中分化13132 III低分化22856HR状态 （ER和/或PR） 阳性27267 阴性13433Tolaney SM, et al. ASCO 2017. Abstract 511P.编辑课件主要终点主要终点DFSTolaney SM, et al. ASCO 2017. Abstract 511P.编辑课件结结

26、 论论u 经过中位时间达6.5年的随访，进一步证实了毒性减低的PH方案用于治疗HER2阳性、肿瘤直径2cm, 病理3级，淋巴管浸润，Ki-6720%，年龄35岁，HR阴性（10%）18至75岁器官和骨髓功能正常LVEF在正常范围内已签署知情同意书 PF Conte, et al. ASCO 2017. Abstract 501编辑课件DFS2007年12月至2013年10月共入组1253例患者至报道时，中位随访时间5.2年，共189例DFS事件PF Conte, et al. ASCO 2017. Abstract 501编辑课件OSPF Conte, et al. ASCO 2017. Ab

27、stract 501编辑课件结论结论中位随访5.2年，5年的DFS率长疗程组87.5%，短疗程组85.4%，HR=1.15（90%CI: 0.91-1.46）研究结果未能证实短疗程相对于长疗程的非劣效性根据统计学计划的贝叶斯分析，短疗程组达到非劣效终点的可能性为0.78短疗程组的心脏事件明显更少（HR 0.32，95%CI: 0.21-0.50; p0.0001）1年的曲妥珠单抗仍是标准辅助治疗疗程更短疗程的曲妥珠单抗治疗或许是某些低复发风险或高心脏事件风险患者的选择，特别是在某些低收入、曲妥珠单抗可及性低的国家地区关于曲妥珠单抗不同短疗程研究的meta分析正在进行中 PF Conte, et

28、 al. ASCO 2017. Abstract 501编辑课件DFS亚组分析亚组分析PF Conte, et al. ASCO 2017. Abstract 501编辑课件T-DM1帕妥珠单抗帕妥珠单抗(P)对比曲妥珠单抗对比曲妥珠单抗+紫杉醇紫杉醇(HT)一线治疗一线治疗HER2阳性阳性MBCIII期随机临床研究期随机临床研究:MARIANNE 研究最终总生存和安全性结果研究最终总生存和安全性结果EdithA. Perez, et al. ASCO 2017. Abstract 1003EdithA. Perez, et al. ASCO 2017. Abstract 1003编辑课件MA

29、RIANNE研究设计理论基础研究设计理论基础l 曲妥珠单抗+紫杉类初治HER2阳性MBC的标准治疗方案l T-DM1对既往接受过曲妥珠单抗+紫杉类治疗的HER2阳性MBC安全有效期随机研究显示，对初治HER2阳性MBC具有鼓舞性的疗效和安全性l T-DM1+帕妥珠单抗在细胞培养中，具有协同细胞毒作用，在异种移植物模型中抗肿瘤活性增强b /期研究显示抗肿瘤活性和安全性可接受EdithA. Perez, et al. ASCO 2017. Abstract 1003编辑课件MARIANNE研究设计研究设计l 分层因素：世界地区、既往新/辅助治疗(如果接受过治疗：曲妥珠单抗/拉帕替尼)、内脏疾病l 主要终点：独立审查机构(IRF)评估的PFS，非劣效性和优越性评估l 关键的次要终点：OS、研究者评估的PFS、ORR、安全性，患者报告结果曲妥珠单抗曲妥珠单抗+多西他赛多西他赛(8mg/kgLD后后6mg/kg+100或或75mg/m2每每3周周)或曲妥珠单抗或曲妥珠单抗+紫杉醇紫杉醇(4mg/kdLD后后2mg/kg+80mg/m2每周每周)HE