骨质疏松低骨量患者学习教案

1、会计学1骨质疏松低骨量患者骨质疏松低骨量患者第一页，编辑于星期三：五点 四十七分。第1页/共68页第二页，编辑于星期三：五点 四十七分。妇女中的骨质疏松性骨折妇女中的骨质疏松性骨折:与其他疾病的比较与其他疾病的比较1 500 000*0500100015002000骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折所有年龄的年发病率所有年龄的年发病率 29岁以上妇女的估计年发病率岁以上妇女的估计年发病率 30岁以上妇女的估计年发病率岁以上妇女的估计年发病率 1996 例新增病例例新增病例, 所有年龄所有年龄513 000 228 000184 300750 000 椎体椎体250 000 其他部位其他部位250 0

2、00前臂前臂250 000髋部髋部心脏病心脏病突发突发中风中风乳腺癌乳腺癌年发病率年发病率 （千人）（千人）Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society第2页/共68页第三页，编辑于星期三：五点 四十七分。Gullberg, Osteoporosis Int. 1997;7:407-413.髋部骨折的社会经济学影响将明显增加，特别是在亚洲。01000200

3、03000400050006000# 每年的髋部骨折人数 (千人)199020252050男性女性到2050年，全世界髋部骨折人数将超过6百万第3页/共68页第四页，编辑于星期三：五点 四十七分。Cooper C et al. Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289第4页/共68页第五页，编辑于星期三：五点 四十七分。Cooper, 1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者 (

4、%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性骨松性髋部骨折的严重危害性第5页/共68页第六页，编辑于星期三：五点 四十七分。1。JBMR2000;15:2019-20252。中华流行病学杂志。中华流行病学杂志1996年年2月月17卷第一期卷第一期3。Data from 2005 MOH4。Data from 2000 中国统计局中国统计局北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万1、2、4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过亿 第6页/共68页第七页，编辑于星期三：五点 四十七分。骨松和其它疾病医疗费用比较（全球）骨松

5、和其它疾病医疗费用比较（全球）第7页/共68页第八页，编辑于星期三：五点 四十七分。疾病名称骨质疏松高血压 北京地区77,277,308731,793,839骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一Data from 2006 Beijing IMS年费用：年费用：第8页/共68页第九页，编辑于星期三：五点 四十七分。第9页/共68页第十页，编辑于星期三：五点 四十七分。n正确认识、早期预防尤为重要第10页/共68页第十一页

6、，编辑于星期三：五点 四十七分。 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置第11页/共68页第十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。理想血压正常血压正常高值正常高值高血压1999年140/902004年=140/90第12页/共68页第十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0解释解释 T评分评分 (WHO)T评分评分骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量减少骨量

7、减少)与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关第13页/共68页第十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。骨量骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。物质和有机物。骨密度骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量临床上通常用临床上通常用骨密度（骨密度（BMD）测量来代替测量来代替骨量检测。骨量检测。骨量与骨密度骨量与骨密度第14页/共68页第十五页，编辑于星期三：五点 四十七分。绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996第1

8、5页/共68页第十六页，编辑于星期三：五点 四十七分。第16页/共68页第十七页，编辑于星期三：五点 四十七分。决定骨量的两个因素决定骨量的两个因素峰值骨量峰值骨量骨丢失率骨丢失率第17页/共68页第十八页，编辑于星期三：五点 四十七分。+骨强度骨强度 骨强度的决定因素=骨密度骨密度骨质量骨质量诊断金标准第18页/共68页第十九页，编辑于星期三：五点 四十七分。BMD预测骨松性骨折的危险性预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度 (单位：SD)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映骨密度反映70%的骨强度的骨强度骨折危险性骨密度 (单位：SD

9、)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映骨密度反映70%的骨强度的骨强度第19页/共68页第二十页，编辑于星期三：五点 四十七分。在一项荟萃分析中，低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或更强舒张压与中风胆固醇与冠心病摘自 Miller PD et al Calcif Tissue Int 1996;58(4):207214; Wasnich RD et al J Nucl Med 1989;30(7):11661171; Marshall D et al BMJ 1996;312(7041):12541259.0103060骨折发生率骨折

10、发生率(骨折数每骨折数每1000患者患者-年年)5040202 SD1 SD平均值2 SD1 SD骨量骨量脊柱桡骨远端跟骨在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折第20页/共68页第二十一页，编辑于星期三：五点 四十七分。第21页/共68页第二十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。第22页/共68页第二十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。第23页/共68页第二十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。Adapted from Siris ES, et al

11、. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.骨折率骨折率6050403020100每每1000人年的骨折人数人年的骨折人数 BMD 分布分布 BMD T评分评分(外周）外周）1.01.0 to 0.50.5 to 0.00.0 to 0.50.5 to 1.01.0 to 1.51.5 to 2.02.0 to 2.52.5 to 3.03.0 to 3.5 -1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE 指南指南) 骨折髋部骨折的家族史 年龄 (70)类固醇激素体重 -1.5低风险一般性预防措施

12、年龄年龄 (70)骨折骨折中等风险中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗如果存在其他危险因素，则需要治疗如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE 指南指南)第27页/共68页第二十八页，编辑于星期三：五点 四十七分。160806040200140120100 骨量骨量 (g/cm)年龄年龄 (岁）岁）80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49 -1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者 (AACE指南) 年龄年龄 (70)骨折骨折类固醇激素类固醇激素中等风险中等风险如果存在其他危险因素，则需要治

13、疗如果存在其他危险因素，则需要治疗KP-9-10第29页/共68页第三十页，编辑于星期三：五点 四十七分。500张张何谓何谓“基础基础”？-不可缺少，但不是全部不可缺少，但不是全部骨质疏松的原因并不是因为缺钙，骨质疏松的原因并不是因为缺钙，假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素D D，再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量第30页/共68页第三十一页，编辑于星期三：五点 四十七分。摘自Black DM et al Osteoporos Int 1993;Suppl 3:S29-S39; Black DM et al J Clin Endocrinol M

14、etab 2000;85(11):4118-4124.第31页/共68页第三十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。* NHANES 调整后1. Black DM et al. Lancet. 1996;348:15351541.2. Data available on request from Merck & Co., Inc, Professional Services-DAP; WP 1-27, West Point, PA 19486-0004. Please specify information package DA-FOS73(4).有椎体骨折病史的患者无椎体骨折病史的患者

15、2.2%1.0%012345骨折患者的百分比第4年下降56%P PBOn = 812ALNn = 8198 名骨折患者FIT CFA2T评分 2.5*2.2%1.1%012345骨折患者的百分比第3年下降51% P PBOn = 1,005ALNn = 1,02211 名骨折患者FIT VFA1T评分1.6*ARR 1.1% ARR 1.2% 第32页/共68页第三十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。对6项福善美随机对照研究的荟萃分析探讨了福善美对于降低绝经后妇女髋部骨折风险的疗效的一致性和总体疗效。图中所示数据针对T评分或有椎体骨折的妇女。FIT = 骨折干预试验; FOSIT = 福善美

16、国际试验; INPACT =绝经后骨质疏松症调查 : 阿仑膦酸钠与钙比较的试验; LTCFS = 长期照护机构研究Adapted from Papapoulos SE, et al. Osteoporos Int. 2005;16:468474.FOSAMAX (alendronate) is a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.综合各项研究的结果综合各项研究的结果，风险下降了，风险下降了55% (P=0.0008)3年FIT4年 FIT1年 FOSIT2到3年3期研究2年 INPACT2年 LTC

17、FS全部福善美福善美 研究的荟萃分析研究的荟萃分析倾向福善美倾向福善美1相对风险相对风险倾向对照组倾向对照组250第33页/共68页第三十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。低低BMD无骨折无骨折再发骨折再发骨折初发骨折初发骨折福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危险危险 44%摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危险危险 47%FIT ( (骨折干预试验骨折干预试验) )第34页/共68页第三十五页，编辑于星期三：

18、五点 四十七分。阿仑膦酸盐的综合性分析： 一致性降低髋关节骨折的风险性相对风险性相对风险性 95% 可信区间可信区间1支持阿仑膦酸钠组支持阿仑膦酸钠组支持安慰剂组支持安慰剂组骨折干预试验 ( FIT ) 脊椎骨折组第 II/III期 集中国际临床研究 ( FOSIT )长期护理设施 总体降低总体降低 (骨密度骨密度 T-值值 2.5) 52% (P=0.001)总体降低总体降低 (骨密度骨密度 T-值值 1.6) 42% (P=0.009)Data available on request from Merck & Co., Inc. Please specify DA-FOS71(1

19、).第35页/共68页第三十六页，编辑于星期三：五点 四十七分。对FIT试验中3658名55-80岁的用阿仑膦酸钠10mg/天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估 (汇总数据)摘自 Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124; Yates AJ, Rodan GA DDT 1998;3(2):6978.骨折干预试验骨折干预试验 (FIT)第36页/共68页第三十七页，编辑于星期三：五点 四十七分。在FIT试验中对骨转化水平最低的阿仑膦酸钠治疗患者与全部其它患者的骨折发生率进行比较摘自 Santora A et

20、al. Poster presented at the 2004 International Society of Clinical Densitometry meeting, Miami, Florida, January 2831, 2004.051015阿仑膦酸钠5 mg/10 mg安慰剂% 骨折发生率骨折发生率较低的10% (BSAP) 较高的90% (BSAP)所有的非椎骨骨折所有的非椎骨骨折椎骨（有症状的）骨折椎骨（有症状的）骨折0510阿仑膦酸钠5 mg/10 mg安慰剂% 骨折发生率骨折发生率FIT研究的亚组分析研究的亚组分析第37页/共68页第三十八页，编辑于星期三：五点 四

21、十七分。低骨量患者骨折危险性开始增高低骨量患者骨折危险性开始增高骨强度下降骨强度下降骨成分的量下降骨成分的量下降无机盐无机盐-BMD有机成分有机成分胶原胶原骨的构筑骨的构筑骨的损伤骨的损伤保护能力下降保护能力下降感觉器官功能减退感觉器官功能减退视觉、听觉视觉、听觉神经系统反应速度和协调能力的降低神经系统反应速度和协调能力的降低骨骼肌的功能下降骨骼肌的功能下降第38页/共68页第三十九页，编辑于星期三：五点 四十七分。体型瘦小体型瘦小(=65=65绝经绝经母有脆性骨折史母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史岁后脆性骨折史疾疾 病病日照不足日照不足运动过剧运动过剧/ /过少过少低钙饮食低钙饮食不良生活习

22、性不良生活习性药药 物物第39页/共68页第四十页，编辑于星期三：五点 四十七分。第40页/共68页第四十一页，编辑于星期三：五点 四十七分。Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.症状性骨折的症状性骨折的10年概率年概率 (%) 年龄年龄50T评分评分 -2.512% 骨折风险骨折风险年龄年龄 70T-评分评分 -2.524% 骨折风险骨折风险051015202530354045501.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 -4.0年龄年龄80年龄年龄 70年龄年龄60年龄年龄 5

23、0第41页/共68页第四十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。第42页/共68页第四十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。第43页/共68页第四十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。第44页/共68页第四十五页，编辑于星期三：五点 四十七分。第45页/共68页第四十六页，编辑于星期三：五点 四十七分。第46页/共68页第四十七页，编辑于星期三：五点 四十七分。第47页/共68页第四十八页，编辑于星期三：五点 四十七分。 美国风湿病学会推荐美国风湿病学会推荐: 强的松应用强的松应用5mg/d且使用时间且使用时间3月者月者; 强的松应用强的松应用5mg/d且且T值者值者;英国皇家医师学会推荐英国皇

24、家医师学会推荐: T值的长期口服糖皮质激素患者值的长期口服糖皮质激素患者; 老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素; 第48页/共68页第四十九页，编辑于星期三：五点 四十七分。 v二膦酸盐是目前预防二膦酸盐是目前预防GIOP患者椎骨患者椎骨BMD降低最有效降低最有效 的一类药物的一类药物;v阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被FDA批准批准;v口服阿仑膦酸钠与仅使用钙口服阿仑膦酸钠与仅使用钙+维生素维生素D基础治疗相比基础治疗相比, 可显著增加可显著增加GIOP患者髋部及非髋部患者髋部及非髋部BMD, 降低骨折降低骨折 风险风险;v

25、阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始;v 6-12个月检测个月检测BMD.第49页/共68页第五十页，编辑于星期三：五点 四十七分。第50页/共68页第五十一页，编辑于星期三：五点 四十七分。第51页/共68页第五十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。第52页/共68页第五十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。第53页/共68页第五十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。第54页/共68页第五十五页，编辑于星期三：五点 四十七分。第55页/共68页第五十六页，编辑于星期三：五点 四十七分。疾疾 病病第56页/共68页第五十七页，编辑于星期三：五点 四十七分。024

26、68101214Lindsay4SOF3Mayo2Hawaii1日后发生骨折的相对风险日后发生骨折的相对风险 椎体椎体 髋部髋部1 Ross PD, et al. Ann Intern Med 1991;114:919-23.2 Kotowicz MA, et al. J Bone Miner Res 1994;9:599-605.3 Black DM, et al. J Bone Miner Res 1999;14:821-8.4 Lindsay R, et al. JAMA 2001;285:320-3.第57页/共68页第五十八页，编辑于星期三：五点 四十七分。既往骨折使风险增加:10年

27、骨折概率年骨折概率(%)年龄年龄 60T评分评分 既往无骨折既往无骨折骨折绝对风险骨折绝对风险 = 12%年龄年龄 60T评分评分 -1.8既往骨折既往骨折骨折绝对风险骨折绝对风险 = 22%010203040-3-2.5-2-1.5-1-0.500.51BMD T评分评分第58页/共68页第五十九页，编辑于星期三：五点 四十七分。n肝素等药物，也会影响骨钙代谢，发生骨质疏松症。第59页/共68页第六十页，编辑于星期三：五点 四十七分。针对美国人群调整后的针对美国人群调整后的WHO模型中采用的独立危险因素模型中采用的独立危险因素 *可采用可采用BMI 或或 BMD (如果如果 BMD 21)

28、但不能两者皆用但不能两者皆用.第60页/共68页第六十一页，编辑于星期三：五点 四十七分。3、低骨量：、低骨量： DXA检测股骨颈检测股骨颈T值值需要需要FRAX评估：评估：10年髋部骨折风年髋部骨折风险险3%或主要骨折风险或主要骨折风险20%第61页/共68页第六十二页，编辑于星期三：五点 四十七分。NOF指南：何时进行治疗钙/维生素D对于绝经期妇女和50岁以上男性钙至少1200mg/d，包括必要的营养制剂维生素D以D3形式摄入，800-1000IU/d，因个体易发生维生素D缺乏药物治疗对象绝经期妇女和50岁以上男性，具有髋部和脊柱骨折史。绝经期妇女和50岁以上男性，BMD T值或髋/脊柱骨折史绝经期妇女和50岁以上男性，股骨颈、全髋或脊柱T值至之间，若：10年髋部骨折（使用福善美测定）可能性3%10年重要骨质疏松相关骨折的可能性20%第62页/共68页第六十三页，编辑于星期三：五点 四十七分。第63页/共68页第六十四页，编辑于星期三：五点 四十七分。Osteoporosis Self-assessment Tool for Asia (OSTA)第64页/共68页第六十五页，编辑于星期三：五点 四十七分。绝经后妇女骨质疏松风险评估表绝经后妇女骨质疏松风险评估表1 1、年龄、年龄 分值分值55-6455-64岁岁5 565-746