安全监督申报表

1、 一 建设工程安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 洋河新城名苑三期工程 建设单位： 江苏洋河新城投资开发有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修

2、、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。注：根据建质2004213号文件建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法规定，建筑、装饰类工程项目部配备 专职安全员 应符合：1、1万平方米及以下的工程至少1人； 2、1万5万平方

3、米的工程至少2人； 3、5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。 土木工程、线路管道、设备按照安装总造价： 1、5000万元以下的工程至少1人； 2、5000万-1亿元的工程至少2人； 3、1亿以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。1-1 建设工程安全监督备案申请书洋河新区交通建设局（安监机构）： 今有我单位建设的 新城名苑安置小区三期 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序

4、号申报资料1请登录：07:7003/RealWorldMohurd/，进行逐项如实登记填写2建设工程开工安全生产条件审查表3施工单位资质证书、安全生产许可证、中标通知书复印件（复印件加盖施工单位公章）4施工现场平面布置图一份（复印件加盖施工单位、监理单位公章）5经审批的临时设施规划方案和搭建情况（加盖施工单位、监理单位公章），附现场临设搭建图片，可A4纸打印。6经审批的安全文明施工措施费支付计划（复印件加盖建设单位、施工单位公章）7建筑工程意外伤害保险原件及复印件（原件复核，复印件加盖施工单位公章）8施工企业押证人员原件项目经理证（已押招标办的，提供相关证明）项

5、目经理B类考试合格证专职安全员C类考试合格证（按标准配备）9特种作业人员岗位证书复印件（复印件加盖施工单位公章）10经审批的工程项目安全生产事故应急救援预案（原件）11监理单位资质证书复印件（复印件加盖监理单位公章）12监理企业押证人员原件项目总监证（已押招标办的，提供相关证明）监理人员岗位证书（按标准配备）13监理部组成人员一览表（监理单位盖章，建设单位确认后盖章），总监、监理人员岗位证书、身份证复印件及总监、总监代表任命书原件（复印件加盖监理单位公章）14施工合同复印件工程招投标备案表复印件（复印件加盖建设单位公章）15施工现场安全管理网络及安全技术措施16施工现场周边环境和地下设施情况交

6、底表17危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施18工程项目安全生产事故应急救援预案19LBS定位授权相关证明（见电子附件） 联 系 人： 建设单位（盖章）联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称洋河新城名苑三期工程工程地点江苏省宿迁市宿城区洋河镇黄桥村马庄组安全文明施工目标市文明工地合同开工日期2013年3月30合同竣工日期2014年8月30工程类型建筑结构/层次剪力墙五、十一、十七层建筑面积180000m2工程造价约2.85亿元建设单位名 称江苏洋河新城投资开发有限公司地 址江苏省宿迁市宿城区洋河镇中大街北侧镇政府院内法定代表人张义录组织机构 代码

7、证69075916-0项目负责人李亚辉联系电场负责人王涛联系电理单位名 称理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部地 址南京市白下区海福巷一号资质等级甲级资质证书号E181000302-4法定代表人陈一飞组织机构 代码证72177474-3项目总监姓 名李朝甫联系电格证书号91000104总监代表姓 名洪涛联系电格证书号0089344监 理 单 位监 理工程师姓 名梁 涛姓 名季习华资格证书号91000396 资格证书号00353678监 理工程师姓 名曹莉莉姓 名许 震资格证书号苏建工（宁

8、）监工第0603094号资格证书号苏建工（宁）监工第0301979号监 理工程师姓 名杨效中姓 名谭跃虎资格证书号91000088资格证书号91000087施工总承包单位名 称龙元建设集团股份有限公司地 址浙江省象山县丹城新丰路165号组织机构代码证70420394-9安全生产许可证编号(浙)JZ安许证字（2005）020433-20/13资质证书号A0014033022501资质等级特级法定代表人或委托负责人赖振元安全考核证号企业技术负责人朱瑞亮安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名罗国民联系电话资格等级及证书号00009427安全考核证号浙建安B（2008）0200091

9、项目技术负责人曹忠安全考核证号建0019668安 全 员潘安福安全考核证号浙建安C（2005）0201558安 全 员韩毅安全考核证号浙建安C（2012）0201001安 全 员张兴安全考核证号330250510600326安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安

10、全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ409台23我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：洋河新城名苑三期工程 建设单位：江苏洋河新城投资开发有限公司施工单位：龙元建设集团股份有限公司 项目经理：罗国民监理单位：理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部 项目总监：

11、李朝甫序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 符合要求3施工现场安全生产管理制度建立情况符合要求4是否已按规定签订安全生产协议书 已签订5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划符合要求6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有支付计划7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合要求8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况符合要求9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符

12、合要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案已制定11其它事项 /审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人李亚辉总监理工程师李朝甫施工单位技术负责人刘选杨项目经理罗国民项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境

13、及地下设施情况交底表工程名称洋河新城名苑三期工程建设单位负责人李亚辉总监理工程师李朝甫施工单位技术负责人刘选杨项目经理罗国民序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3深基坑施工对周边环境的影响无深基坑4施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置已交底6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响已交底7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害已交底8拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9施工现场及毗邻区域内地下

14、管线资料、气象水文观测资料已交底10其它可能造成严重后果的危险源已交底交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页181-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称洋河新城名苑三期工程结构层次剪力墙五、十一、十七层施工单位龙元建设集团股份有限公司项目经理罗国民监理单位理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部总监理工程师李朝甫分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程/二、土方

15、开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程/三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 /四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着

16、整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程/七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程/安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所

17、列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“×”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称洋河新城名苑三期工程结构层次剪力墙五、十一层、十七层施工单位龙元建设集团股份有限公司项目经理罗国民监理单位理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部总监理工程师李朝甫分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模

18、工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、

19、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“×” 二 建设工程开工安全生产条件复查表