HPV感染与临床防治

1、1会计学HPV感染与临床防治感染与临床防治2 讨论要点小环状双链DNA 病毒在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在（即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月）45nm-55nm,表面密布壳微粒,无包膜的核衣壳结构,88%是病毒蛋白(包括L1主要衣壳蛋白),内为DNA3 HPV 特性嗜上皮性嗜上皮性在细胞内存在方式：在细胞内存在方式：游离状态，融合状态游离状态，融合状态依靠宿主细胞进行复制、依靠宿主细胞进行复制、 转转录和翻译录和翻译不存在于血液、唾液不存在于血液、唾液4 HPV 特性 HPV 类型已知的HPV型别有150多种，分为高危型（HR）和低危型（LR）HR HPVsHR HPVs

2、16 18 16 18 2626 31 33 35 39 45 51 52 31 33 35 39 45 51 52 5353 56 58 59 56 58 59 66 66 68 68 73 8273 82低度子宫颈病变、高度子宫颈病变、子宫颈癌LR HPVsLR HPVs6 11 6 11 4040 42 43 44 42 43 44 54 61 70 72 81 CP610854 61 70 72 81 CP6108良性的低度子宫颈改变、尖锐湿疣 (生殖器疣）低危型低危型HPVHPV感染平均持续时间是感染平均持续时间是 4.84.8个月个月高危型高危型HPVHPV感染平均持续时间是感染平

3、均持续时间是 8 8个月个月 5 HPV基因结构HPV16XE1L1L2L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分 L2: 次要衣壳 蛋 白 ， 是市 售 抗 体 的主 要 识 别 位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV 的主要致癌基因n E6 通过抑制 p53而阻断凋亡n E7 通过抑制pRB使细胞周期失控67 HPV感染特点8 HPV 进入体内的方式 基底层粘膜表层分化层表皮微损表皮微损 伤裂隙伤裂隙HPV病毒的复制周期可以分为连续的5个阶段:吸附，整合，增殖，装配

4、，释放HPV病毒的复制周期为56天 完整病毒 颗粒释放无蛋白外壳(低表达)部分蛋白外 壳表达 角质层角质层（2828天天) ) 透明层透明层 颗粒层颗粒层（1414天）天） 棘细胞层棘细胞层（14-4214-42天天) ) 基底层基底层（13-1913-19天）天） 真真 皮皮当被感染细胞进入分化末期，当被感染细胞进入分化末期，L1/L2L1/L2外壳蛋外壳蛋白表达，新病毒随着死亡细胞脱落释放。白表达，新病毒随着死亡细胞脱落释放。E6/E7E6/E7表达，增进细胞分裂。表达，增进细胞分裂。HPVHPV病毒病毒DNADNA随着细胞的分裂和分化逐步上移。随着细胞的分裂和分化逐步上移。随着细胞分化，

5、随着细胞分化，E1/E2/E4/E5E1/E2/E4/E5蛋白表达，蛋白表达，E1/E2/E4E1/E2/E4涉及病毒基因组复制，涉及病毒基因组复制，E5E5编码转编码转化蛋白。化蛋白。-9 基因转录基因转录 HPV在宿主细胞内的生命周期（约84天）A.病毒结合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受体B.暴露L2易感位点，被前体蛋白转化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化C.之后L1的未暴露区与基底细胞膜的一个未知的第二受体结合10 HPV病毒感染宿主细胞的过程（一）病毒通过胞吞作用进入基底细胞，24小时后病毒DNA进入宿主细胞核开始复制，然后随着基底细胞的分化成熟向表层移动。细胞内病毒衣壳蛋白表达并

6、包装病毒DNA形成完整的病毒颗粒，修饰后可释放到上皮表面，继续传播。11 HPV病毒感染宿主细胞的过程（二）12染色体外的HPV DNAHPV DNAHPV DNA与宿主与宿主染色体结合染色体结合宿主染色体整合的HPV基因HPVHPV E6/E7E6/E7的的过度表达过度表达恶性肿瘤良性疣干扰细胞干扰细胞正常功能正常功能 HPV 与宿主DNA的关系13整合状态：没有完整的病毒DNA 存在, 于E1 /E2区病毒DNA断裂或丢失, 形成线状双链DNA, 与宿主细胞基因组发生整合，也就是潜伏性感染。混合态：游离和整合的病毒同时存在，即：游离和整合的病毒同时存在，即活动性感染和潜伏性感染同时发生。活

7、动性感染和潜伏性感染同时发生。游离态：细胞中可出现多拷贝数完整的封闭环状病毒DNA, 与宿主基因组各自独立存在，呈游离状态。 HPV感染后基因组存在方式14 HR-HPV持续感染 分型： 不同的HPV亚型致癌率和致癌性不同HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%HPV18：宫颈腺癌中占56%，宫颈腺鳞癌中占39% 分型： 同一高危亚型的持续感染危险系数更高 HPV感染与宫颈癌发生关键因素一过性感染一过性感染持续性感染持续性感染低度病变低度病变CIN1CIN1高度病变高度病变CIN2/3CIN2/3浸润癌浸润癌1 1年年2 2年以上年以上2-5 2-5 年年4-54-5年年9-109-10年年世

8、界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月,80%的感染在一年之内被清除 ,而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%.16 HPV感染的临床结局抑制p53和Rb（抑癌基因）的表达E2 基因的断裂缺失使E6和E7基因大量表达持续感染高危型HPV细胞周期调控紊乱，宫颈癌变发生HR-HPV易感染宫颈管移行带上皮 HPV DNA基因整合到宿主细胞 HPV致病机制18 HPV致癌的机理模式免疫因素及辅助致癌剂为营养，子宫颈移行带为土壤1.1.肉眼观察：肉眼观察：单纯肉眼观察，醋酸试验/碘试验肉眼观察 （VIA/VILI），阴道镜检查 2.2.细胞学检查细胞学检查 ：液基细胞学，传统细胞

9、学（巴氏涂片）3.3.组织学检查：组织学检查：显微镜下病理检查 4.4.聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）技术：）技术：通用引物PCR（GP PCR） 反转录PCR（RT PCR）；实时荧光定量PCR（FQ PCR） 5.5.核酸杂交检测技术核酸杂交检测技术: :斑点印迹,原位杂交,核酸印迹原位杂交,杂交捕获法6.6.基因芯片技术：基因芯片技术： 7.7.免疫组织化学法：免疫组织化学法：HPV抗原的检测 8.8.血清学检测：血清学检测：HPV抗体的检测 9.9.分子生物学标记检测分子生物学标记检测: :p16p16等等19 HPV检测20 HPV检测方法21 HPV检测方法22 HPV

10、检测的临床应用 性行为途径性行为途径非性行为途径非性行为途径生殖器接触生殖器接触 性交性交 生殖器生殖器- -生殖器生殖器 手手生殖器生殖器 口口生殖器生殖器生殖器之外生殖器之外 污污染物染物 (?)(?) 内衣内衣 外科手套外科手套 组织切片组织切片垂直感垂直感染染母亲母亲新生儿新生儿呼吸呼吸道道乳突乳突瘤瘤23 HPV可能的传播途径24 HPV感染的预防25 HPV感染的预防调动全身免疫功能26 HPV感染的预防阻断传播途径27 预防性HPV疫苗(例)HPV(+)HPV(+)持续性感染持续性感染CIN1CIN1浸润性癌变浸润性癌变CIN2/3CIN2/3随访观察？随访观察？物理方法？物理方

11、法？药物治疗？药物治疗？HPVHPV感染感染80%80%（1year1year） 91% 91%（2years2years）Over 2 yearOver 2 year2-5 2-5 yearsyears4-5 years4-5 years9-10 9-10 yearsyearsHPVHPV疫苗疫苗物理治疗（冷冻、物理治疗（冷冻、激光、电凝、激光、电凝、LEEPLEEP、冷刀锥切、冷刀锥切或全子宫切除等）或全子宫切除等）28 HPV感染的干预存在争议！29 HPV感染干预时机争议！30 早查、早干预，及时清除HPV HPV感染干预时机争议！（药物对（药物对HPVHPV的清除效果是有限的）的清除

12、效果是有限的）有效抑制HPV病毒有效控制生殖道的其他炎症有效促进生殖道黏膜损伤修复：如机械性/炎性有效恢复阴道微生态环境，促进乳杆菌生长31 选择生殖道HPV感染治疗药物：四个“有效”原则 附录 宫颈HPV感染 慢性宫颈炎 CIN I (低度病变)处理 CIN I (低度病变)处理37保妇康栓 （2010-2015年）临床批件号：2009L09700Harald zur教授HPV是宫颈癌的主要诱因，也是目前世界范围内唯一发现的可以直接致癌的病毒。上世纪七十年末Harald zur教授提出了“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，于2008年被授予了诺贝尔医学奖。宫颈癌发病研究模式的转变：

13、传统肿瘤研究模式转变为以“ HPV感染为中心“的新病因学的研究模式 人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌发生的元凶！ 病因学研究模式与中医的【治未病】思想一致！38最常用的持续性感染的定义：间隔6 6或1212个月的2 2次或多次HPV DNA检测结果阳性高危型HPV感染导致宫颈癌发生发展过程391. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.高危型HPV 感染和宫颈癌在

14、不同年龄组的发生率40高危型HPV病毒感染个月即可称为“持续性感染”。HPV持续性感染发展为宫颈癌需要数年至十年的时间，这为药物治疗HPV病毒、防治宫颈癌的发生发展提了机会。年龄岁，HPV持续感染时间长，发生宫颈病变的危险大。 因此，对高危型HPV病毒持续感染是阻止CIN发生、发展，防治宫颈癌的最佳措施。 高危型HPV病毒感染的科学观点41以安慰剂为对照评价保妇康栓治疗宫颈高危型HPV感染随机、双盲、平行对照、多中心临床试验 2010年2月召开研究者会议2009年8月25日获得CFDA首个批准治疗“HPV感染“的药物临床批件。 （临床批件号 2009L09700)2009L09700) 201

15、5年2月试验结束2015年6月12召开总结会42临床试验单位及负责人1、中国中医科学院广安门医院（组长单位）2、复旦大学附属妇产科医院3、山东大学齐鲁医院4、中国医学科学院肿瘤医院5、海南医学院附属医院6、北京大学人民医院7、华中科技大学同济医学院附属同济医院8、首都医科大学附属北京友谊医院9、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院10、中日友好医院11、南京大学医学院附属鼓楼医院12、北京大学深圳医院13、北京大学第三医院临床试验统计单位： 北京大学第一医院医学统计室赵瑞华隋龙张友忠赵方辉金松魏丽惠马丁蔺莉李力卞美璐洪颖吴瑞芳耿力姚晨43试验设计 采用安慰剂平行对照，优效性假设检验。两组样本

16、比例试验组：对照组为1:1。可表示为：00:CTppH01:CTppHTpCp 和和 分别表示试验组与对照组的转阴率；分别表示试验组与对照组的转阴率； 表示优效性界值。表示优效性界值。0根据以往临床研究结果和文献报道，试验组和安慰剂组的阴转率分别为38%和23%。设对照组阴转率为23%，试验组有效率比对照组高12%。采用单侧检验，检验水准为0.025，power为80%。取0.001，根据PASS2008软件进行样本估计所需样本量为试验组：对照组=230：230。考虑试验脱落比例约为20%，计划入组病例数276276：276276，共552552例。 0441、符合宫颈高危型HPV感染诊断，中

17、医辨证为湿热瘀滞证者；2、有性生活史，年龄30-55岁；3、宫颈细胞学检测结果为正常/炎性反应或ASC-US/LSIL行组织病理学检查结果为炎症者；4、筛选前6个月-12个月内宫颈高危型HPV经HC2检测至少2次为阳性者；5、自愿签署知情同意书。试验方案简介- -入选标准45试验方案简介- -排除标准1、 生殖道炎症者（淋病、衣原体感染菌阴道炎性阴道 炎、细菌性阴道病等）；2、 CIN患者；3、 妊娠期、哺乳期或意向妊娠的妇女；4、 子宫全切的患者；5、 免疫功能低下（放化疗后，AIDS，SLE等）；6、 实验室检查结果：ALT、AST正常值上限1.5倍,肌酐超过正常值上限；7、 糖尿病患者；

18、8、 近三个月采用口服避孕药避孕者；9、 过敏体质或对保妇康栓药物成分过敏者；10、近三个月采取治疗HPV感染措施者；461 1、用药方法 试验组和对照组：2 2粒/1/1次/ /晚，阴道用药，睡前洗净外阴部， 将栓剂塞入阴道深部2、用药始点和疗程 月经结束后12天开始用药， 连用16天/月，共用3个月经周期。 绝经期妇女每月按同一日期用药16天，连用3个月。3、宫颈细胞样本采集、运送、检测、保存严格执行SOPSOP，标本在组长单位中心实验室-40-40冰箱集中保存、同一组人员检测，减少人为误差。试验方案简介-给药方法和样本管理47 数据集 组别全分析集（FASFAS）N=536N=536符合

19、方案（PPSPPS）N=509N=509保妇康栓组267255安慰剂组269254共入组552552例保妇康栓组 276276例安慰剂组 276276例受试人群-入组情况48受试人群分析治疗前两组人口学信息、一般情况，HPVHPV感染史、治疗史、合 并疾病及过敏史，宫颈糜烂情况和宫颈细胞学、组织病理学检 查结果，常规安全性指标等均无统计学意义（P P 0.050.05）入组年龄： 保妇康栓组（42.9042.906.836.83）岁；安慰剂组（43.2243.226.786.78）岁HPVHPV感染病程：最长感染病程8 8年 49有效性评价指标主要疗效指标： 第4个月经周期后宫颈高危型HPV-

20、DNA转阴率次要疗效指标次要疗效指标： 1 1、 第第4 4个、第个、第8 8个月经周期后宫颈高危型个月经周期后宫颈高危型HPVHPV- -DNADNA 持续阴性率持续阴性率 2 2、中医证侯疗效、中医证侯疗效 3 3、HPVDNAHPVDNA改善率改善率50主要疗效指标FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002转阴率：保妇康栓组优于安慰剂组，均有统计学意义:P0.00151两组治疗后第4个月经周期后总的转阴率差值95可信区间主要疗效结果分析，两组人群保妇康栓组相对安慰剂组达到预先设定的优效检验要求，即保妇康栓组优于安慰剂组，安慰剂组劣

21、于保妇康栓组。主要疗效指标529595可信区间可信区间变量名变量名参数估计参数估计标准误差标准误差Wald-ChisqWald-ChisqP P值值OROR估计值估计值下限下限上限上限常数项-0.51640.23934.65510.0310.分组分组 保妇康栓组保妇康栓组 vs vs 安慰剂组安慰剂组0.35930.35930.10690.106911.295411.29540.00080.00082.0522.0521.3491.3493.1193.119基线基线HPV-0.17580.054010.58560.00110.8390.7540.932OR95OR95可信区间可信区间变量名变量

22、名参数估计参数估计标准误差标准误差Wald-ChisqWald-ChisqP P值值OROR估计值估计值下限下限上限上限常数项-0.56690.24605.31270.0212.分组分组 保妇康栓保妇康栓 vs vs 安慰剂组安慰剂组0.40790.40790.11100.111013.491613.49160.00022.2612.2611.4631.4633.4943.494基线基线HPVHPV-0.17030.05589.30770.00230.8430.7560.941（FASFAS）（PPSPPS）采用采用logistic回归模型校正基线回归模型校正基线HPV DNAHPV DNA量

23、后两组比较差别仍有统计学意义量后两组比较差别仍有统计学意义P0.001FAS人群本研究样本可见组 2.0522.052倍，由此按95%可信区间推断 总体人群情况可见，保妇康栓组的转阴率至少是安慰剂组 1.3491.349倍，多的可达 3.1193.119倍。PPS人群本研究样本可见保妇康栓组的转阴率是安慰剂组 2.2612.261倍，由此按95%可信区间推断 总体人群情况可见，保妇康栓组的转阴率至少是安慰剂组 1.4631.463倍，多的可达 3.4943.494倍。 主要疗效指标 次要疗效指标-HPV持续阴性率第第4 4个月经周期个月经周期HPVHPV转为阴性，第转为阴性，第8 8个月经周期

24、仍为阴性的个月经周期仍为阴性的HPVHPV持续阴性率：保妇康栓保妇康栓组组优于安慰剂组，差异有统计学意义安慰剂组，差异有统计学意义(P0.05)(P0.05)第4个月经周期HPV检测值均数相对于基线的比较，保妇康栓组检测值均数在下降，安慰剂组在上升，两组比较有统计学意义（P0.001）。第8个月经周期两组均有所下降，但保妇康栓组下降得更多。保妇康栓组HPV载量检测值，呈递减趋势。56次要疗效指标-中医证候愈显率中医证侯疗效（FAS）中医证侯疗效（PPS）第4 4个月后中医证候愈显率666667%67%第4次月经结束后愈显率: 保妇康栓组优于安慰剂组，P0.001，差异均有统计学意义。愈显率（%

25、）57治疗第4个月经周期后HPV转阴率： 保妇康栓组优于安慰剂组（P0.001）保妇康栓组与安慰剂组转阴率差值及其95%可信区间显示：FAS和PPS均达到预先设定的优效检验要求，即保妇康栓组优于安慰剂组。采用采用logisticlogistic回归模型校正基线回归模型校正基线HPVDNAHPVDNA量后两组比较差别仍有统计量后两组比较差别仍有统计学意义学意义（P0.001P0.001）FASFAS、PPSPPS人群研究样本可见保妇康栓组的转阴率是安慰剂组的2 2倍主要疗效指标有效性小结58中医证侯疗效评价（第4个月愈显率）： 保妇康栓组优于安慰剂组（P0.001）HPV载量改善率： 保妇康栓组优于安慰剂组（P0.05）治疗第8个月经周期后HPV持续阴性率： 保妇康栓组优于安慰剂组（P0.05） 有效性小结次要疗效指标59药物不良反应保