ERCP早期并发症危险因素预防及处理

1、1会计学ERCP早期并发症危险因素预防及处理早期并发症危险因素预防及处理成功率：成功率：25% 90%95%25% 90%95%功能：功能：诊断诊断 治疗治疗 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代梗阻性黄疸引流基本取代PTCDPTCDERCPERCP使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术某些疾病的治疗取代了传统的外科手术ERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一

2、种操作技术总发生率：总发生率：5 51010死亡率：死亡率：0.5%0.5%1%1%并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002.9.1. 实施实施 （丹麦公共保险系统，公立医院，（丹麦公共保险系统，公立医院，4年）年）胰腺炎：23例（7例死亡）出血：2例穿孔：9例（1例死亡）其他：5例Trap. Endoscopy, 1999国内国内ERCPERCP并发症索赔大幅度升高并发症索赔大幅度升高ERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多ERCPERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加怎么办！？怎么

3、办！？面对Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991定义定义Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003 并发症 诊断性（942） 治疗性（1827）并发症 转手术 死亡 并发症 转手术 死亡胰腺炎胆管炎出血十二指肠穿孔腹膜后穿孔其他 合计n % n % n %n % n % n % ERCPERCP并发症发生率并发症发生率 n % n % n %n % n % n % 7(0.74) 0 0 29(1.6) 2(0.11) 1(0.05) 3(0.32) 0 1(0.11) 21(1.1) 0 3(0.16) 0

4、0 0 21(1.1) 2(0.11) 2(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 15(0.8) 9(0.49) 3(0.16) 0 0 0 12(0.6) 6(0.33) 1(0.05) 2(0.21) 0 0 12(0.7) 7(0.38) 0 13(1.38) 1(0.11) 2(0.21) 98 (5.4) 20 (1.1) 9(0.5)并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.08

5、0.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92 / 907592 / 90751.011.01治疗性治疗性86 / 251086 / 25103.453.45总总 计计178 / 11585178 / 115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次）（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次） 并并 发发 症症发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎3.83.8胆道感染胆道感染2.12

6、.1出出 血血1.31.3穿穿 孔孔0.20.2死死 亡亡0.10.1其其 他他0.50.5诊断性诊断性4.94.9治疗性治疗性9.29.2总总 计计7.97.9Zinsser , et al. Endoscopy,1999（N=2820N=2820）Meier et al. Endoscopy, 2000（ 3356例）例）并并 发发 症症中中重重例数例数发生率发生率（）（）胰腺炎胰腺炎16163 319194.34.3出出 血血3 37 710102.32.3胆管炎胆管炎4 44 40.90.9技技 术术1 11 10.20.2穿穿 孔孔0 00 0死死 亡亡2 20.50.5总总 计计2

7、424101036368.28.2Rabenstein , et al. Endoscopy,2002（438例）例） 小中心 大 中心 （P） n % n % 76 (7.1) 35 (2.0) 0.0001 11 (1.0) 10 (0.6) ND 8 （0.75） 3 (0.18) 40mmHg 登记入组登记入组38例患者行例患者行SO测压测压实验研究组实验研究组 n=19奥曲肽奥曲肽100g iv实验研究组实验研究组 n=19生理盐水生理盐水 iv排除其他排除其他腹痛病因腹痛病因A Fazel 。Am J Gastroenterol 2002; 97:612-616nsnsns0.01

8、0.001P*14.7 1.314.3 1.312.1 0.912.6 1.0管内压力6.2 0.56.4 0.68.0 0.65.9 0.6收缩频率135 8.8141 8.1115 7.4117 6.6收缩压196 11.3201 9.9168 8.0*190 7.7峰值压63.3 5.961.6 5.352.8 6.0*73.38.0基础压后前后前对照组（n=19）善宁（n=19）前后前后前后前后200150100500善宁善宁 ，P0.001盐水，盐水，PNS善宁，善宁，P0.001盐水，盐水，PNS20015010050250基础压（基础压（mm Hg)峰后压（峰后压（mm Hg)静

9、点善宁与盐水治疗前后静点善宁与盐水治疗前后SOSO基础压变化基础压变化前后前后前后前后静点善宁与盐水治疗前后静点善宁与盐水治疗前后SOSO峰值压变化峰值压变化善宁明显降低善宁明显降低OddisOddis括约肌基础压与峰值压括约肌基础压与峰值压 AJG 200204080120160200基础压基础压峰值压峰值压用药前用药前善宁善宁0.1mg iv 用药后用药后5分钟分钟压力压力(mm Hg)善宁对人的善宁对人的OddiOddi括约肌压力的影响括约肌压力的影响降低降低OddisOddis括约肌的基础压与峰值括约肌的基础压与峰值压压Gastrointest Endosc 1993.P=0.04P=

10、0.002.Acta Medica Croatica,199937110131120954323724017110505010015020025030001.52624对照组 善宁（n=104)0.5mg皮下712112612101698337239228519405010015020025030035040045001.52624淀粉酶IU/L脂肪酶IU/L*p0.01作者作者 组组 病例数病例数 剂量剂量/用法用法 对照组对照组 预防组预防组Stetnlieb 1992 84 0.1mg ERCP前、后前、后45m 11% 35%Binmoeller1992 245 0.1mg ERCP前

11、、后前、后45m 1.6% 2.5%Testoni 1994 40 0.1mg ERCP前前30m 0% 5.0%Arcidiacono 1994 151 0.1mg ERCP前、后前、后4h 6.6% 6.7% Arvantidis 1998 73 4ug/kg ERCP前推注前推注 11.1% 10.8%Testoni 2001 114 0.2mg ERCP前前24、16、 14.3% 12.0% 8、0hPoon RT,JOP，2003善宁预防善宁预防PEPPEP的临床实验研究的临床实验研究作者 年份 病例数 用法剂量 对照组 预防组Bordas1988 33 4ug/kg 推注 11.

12、8% 0%Saari1988 39 250ug/h3h 15.4% 11.8%Testoni1988 53 250ug/h26h 19.3% 7.4%Guerland1991 21 250ug/h13h 75 % 25%Persson 1992 54 300ug/h4h 17.9% 15.4%Bordas1998 160 4ug/kg 推注 10% 2.5%Poon1999 230 250ug/h13h 9.9% 2.8%Andruilli2002 396 750ug/h2.5h 6.5% 11.5%Poon RT, JOPPoon RT, JOP，20032003施他宁预防PEP的临床实验研

13、究P P0.050.05Baillie J et al,Curr Gastroenterol Rep, 2002Joh F. Gastrointes Endosc, 2002ASA麻醉风险麻醉风险分级分级胆道疾病胆道疾病胰腺疾病胰腺疾病1级诊断性胆道造影诊断性胆道造影胆道细胞刷检胆道细胞刷检标准标准ERCPERCP取取CBDCBD结石结石1.0cm1.0cm1.0cm肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent/stent、ENBDENBD毕毕式术后式术后ERPERP副乳头插管副乳头插管3级OddiOddi括约肌测压括约肌测压胆道镜胆道镜所有毕所有毕式术后治疗性式术

14、后治疗性ERCPERCP取肝内胆管结石取肝内胆管结石碎石术碎石术OddiOddi括约肌测压括约肌测压胰管镜胰管镜所有治疗性胰腺所有治疗性胰腺ERCPERCP假性囊肿引流假性囊肿引流Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000ERCP操作难操作难度分级度分级P 0.05Rabenstein, Endoscopy, 2002 Costamagna, Endoscopy, 2002 难治性胆管结石难治性胆管结石并发症明显升高并发症明显升高CBDCBD结石支架引流结石支架引流Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991Loperfido S, Gastrointest Endosc,1998Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003P .B. Cotton作者作者 组组 病例数病例数 剂量剂量/用法用法 对照组对照组 预防组预防组Stetnlieb 1992 84 0.1mg ERCP前、后前、后45m 11% 35%Binmoeller1992 245 0.1mg ERCP前、后前、后45m 1.6% 2.5%T