三甲评复审标准-检验

1、页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！部三甲评复审标准-检验4161 临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法 ?，效劳工程满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验效劳。41611 临床检验工程满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验效劳，实施“危急值报告制度。416111临床检验工程满足临床需要。【】1按照 ?医疗机构临床实验室管理方法?的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验工程满足临床需要。3检验工程具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验工程应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验工程， 可委托

2、其他三级甲等医院提供效劳，或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的委托效劳协议，有质量保证条款。1查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室2提供检验工程一览表供检查3提供近三年开展的新工程，以及新工程应用相关的病历4根据检验工程一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进展检查， 重点是风湿病、 内分泌疾病、血液病等5查效劳协议及合作单位资质，合作工程的质量保证文件室内质控，室间质评【】符合“，并1每年都有为临床推出新工程。2微生物检验工程对院内感染控制及合理用药提供充分支持。1近三年开展的检验新工程一览表，每年至少1 项2每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况【】符

3、合“，并1以书面或网络形式定期至少每季向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性意见，持续改良，确保检验工程满足临床需求。1查近两年书面或网络通报信息记录2查近两年对工程设置合理性征求意见记录，及改良实例416112 能提供 24 小时急诊检验效劳。【】1能提供 24 小时急诊检验效劳。2急诊工程设置充分征求临床科室意见，使检验工程既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检工程30 分钟出报告，生化、免疫工程2 小时出报告。1现场查急诊化验室2提供检验工程一览表以及征求临床科室意见记录3急诊工程报告时间对外公示，承受监视【】

4、符合“，并1检验工程满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验工程在规定时间内报告。1急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2随机抽查10 份化验单， 了解是否在规定时间内报告【】符合“，并1开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验效劳满意度高。1现场检查检验结果登记2查近两年临床满意度调查表41612 实施危急值报告制度。【】1有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要， 共同制定危急值报告工程和范围。1查危急值报告制度和流程2查与临床医师讨论及征求临床意见记录【】符合“，并检验人员熟悉危急值报告工程和范围。1现场随机抽查

5、2 人，了解对危急值报告工程和范围熟悉程度【】符合“，并有完整的危急值报告登记资料。1查危急值报告登记本41613 【】1查检验工程一览表，与卫生行政部门准入范页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！检验工程、 设备、 试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1检验工程符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断工程，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储藏。5相关人员知晓履职要求。围比拟2现场随机抽查12 项仪器、试剂三证3现场随机抽查24 项检验工程收费，并与物价部门核准的收

6、费进展对照4现场检查分子诊断实验室和相关检测设备5现场提问1 2 名工作人员【】符合“，并1主管部门定期对开展工程和仪器、试剂管理进展监视检查，对存在问题及时改良。2进展恰当的方法学验证以保证准确度、精细度、灵敏度、 线性范围、 干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。1查主管部门督查记录2 随机抽查12 个检验工程方法学验证及评价记录【】符合“，并1仪器、试剂三证均在有效期内。2工程收费标准，无违规收费。1现场随机抽查2现场随机抽查41614 有新工程审批及实施流程。【】1 有新工程审批及实施流程。2 新工程开展应至少包括以下几个步骤：1新工程开展前应收集相关的检验资料。2征求

7、相关临床科室专家意见。3评估新工程开展的意义。4评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。5核定该工程开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。6核定该工程的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。1查新工程审批及实施流程2查近两年所开展的新工程资料至少 2 项，包括： 相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展工程所具备的条件人力、设备、空间评估、开展新工程所需的设备和试剂三证、收费备案资料等【】符合“，并1有新工程实施后的跟踪，听取临床对新工程设置合理性的意见，改良工程管理。2有主管部门监管记录。1查新工程实施后评价记录2查主管部门监管记录【】符合“，并新工程开展符合标准，审批资料完整， 为

8、提高诊疗质量提供支持。至少有 2 份完整的资料包括申请、审批、 应用评价等4162 有实验室平安流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。41621 有实验室平安管理制度和流程。【】1检验科主任为实验室平安责任人。2有实验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准那么。3保存完整的平安记录。4开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。1有文件规定科主任为实验室平安责任人2查实验室平安管理制度和流程及平安准那么3查平安记录4查培训记录，现场提问12 名工作人员【】符合“，并1各实验室设置平安员, 负责各个场所的平安。2保存完整的各项平安相关

9、活动记录。1有文件规定科室平安管理员2查近两年平安相关活动记录页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！【】符合“，并严格执行平安规程，定期进展平安检查，定期研究平安管理，保障实验室平安，各项记录完整。查近两年记录，包括平安检查及相关会议记录41622 实验室进展生物平安分区并合理安排工作流程以防止穿插污染。【】1实验室生物平安分区合理，有明确的实验室生物平安等级标志。2合理设计工作流程以防止穿插污染。1现场检查实验室分区、生物平安等级标志2现场检查工作流程包括人员流程、标本流程和污物流程【】符合“，并1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置前方可进入。2有主管部门监视检查。1现场

10、检查分子生物学实验室和HIV 初筛实验室门禁装置2查主管部门监视检查记录【】符合“，并1结核检测实验室应至少到达2实验室标准。2无违规情况。1现场检查2以上各项检查无违规41623 实验室配置充分的平安防护设施。【】1根据工作人员的不同工作性质，按照行业标准进展充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物平安、防火防爆平安、化学平安等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的平安性。5对相关人员进展培训。1现场检查工作人员个人防护情况2现场检查洗眼和冲淋装置，并试用

11、3现场检查生物平安、防火防爆等警示标识4现场检查放免分析平安措施5查相关人员平安培训记录【】符合“，并1根据实验等级设置个人防护，能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。1根据具体岗位，有文件明确规定个人防护要求，根据规定，现场检查执行情况2现场检查3检查消毒设备定期检查维护记录【】符合“，并实验室平安防护到位，有实验室工作人员安康档案管理。查实验室工作人员安康档案41624 有消防平安保障。【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防平安。4定期检查灭火器的有效期。5保持平安通道畅通。1查易燃、易爆物品的

12、储存、使用制度2现场检查储藏室、储藏柜3科室有文件规定指定消防平安管理员4查灭火器检查记录5现场检查平安通道，保证畅通【】符合“，并1定期检查各种电器，电路是否存在平安隐患。2对消防平安检查发现的问题，及时整改。1查定期检查记录2查整改实例记录【】符合“，并有关人员掌握消防平安知识与根本技能，进展消防演习并持续改良。现场抽查12 名工作人员消费平安知识和逃生技能，查消防演习影像记录41625 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施， 并详细记录处理过程。【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。1查应急预案2 现场抽查12 名工作人员应急措施及处置流

13、程【】符合“，并对实验室工作人员进展职业暴露的培训及演练，并作查培训记录及演练影像及文字记录页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！相关记录。【】符合“，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改良职业暴露管理。查职业暴露处置登记及随访记录，及改良措施41626 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【】1制订针对不同情况的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒方法与消毒用品的使用。1查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录2查消毒用品有效性定期监控记录3查标本溢洒处理流程4现场抽查1

14、2 名工作人员【】符合“，并1保存各种消毒记录，记录完整。2定期对消毒用品的有效性进展监测。3主管部门定期检查、分析、反应、整改。1查消毒记录2查消毒用品如紫外灯监测记录3查主管部门定期检查记录【】符合“，并根据监测结果分析，持续改良消毒管理。有改良消毒管理的实例41627 实验室废弃物、 废水的处置符合要求。【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。查废弃物、废水处理流程文件及处理记录【】符合“，并1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录，有改良措施。1科室有文件规定废弃物处理责任人，查定期检查记录2查主管部门监管记录【】符

15、合“，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理标准，无污染事件发生。有一年以上完整的记录，无污染事件发生41628 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进展监视。【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2微生物实验室有专人负责菌( 毒) 种管理。1查微生物菌种管理规定和流程2微生物实验室有明文规定菌种管理人【】符合“，并1样品收集、取用有相应的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录，有改良措施。1有菌种使用记录2有菌种遗漏、误用、感染应急预案3有主管部门监管记录【】符合“，并实验室微生物菌种、毒株收集、 取用、处理记录完整，无意外事件发生。有 1 年以上完整记录

16、，无意外事件发生41629实验室建立化学危险品的管理制度。【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单和平安数据表。3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100% 。1查管理制度2查化学危险品清单3现场检查储存地点和使用记录4查应急预案5 现场抽查12 名工作人员对制度和预案的知晓率【】符合“，并有主管部门监管的记录。查主管部门监管记录页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！【】符合“，并有根据监管情况，持续改良危险品管理工作。制度、预案、记录齐全，有持续改良实例4163 由具备临床检验专业资质的人员进展检

17、验质量控制活动，解释检查结果。41631 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。【】1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2分子生物学实验室、初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。1 查医院对检验人员资质与能力要求规定文检，查工作人员学历、职称资格证书2查分子生物学实验室、初筛实验室检验人员培训上岗证。3查大型生化分析仪操作人员培训上岗证【】符合“，并1分子生物学实验室、初筛实验室60% 员工持证上岗。2

18、 生化室 80% 的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。1查分子生物学实验室、初筛实验室人员名单和上岗证2查生化室人员名单和上岗证【】符合“，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。查检验科负责人职称复印件41632 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。【】1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2选择并授权具有相关资质、经历丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。1查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录2查质量控制和结果解释人员的资质和授权【】符合“，并对授

19、权工作实行动态管理。有主管部门监视检查，评价培训效果。1随着岗位变动，实行动态授权2查主管部门督查、评价记录【】符合“，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。有一年以上完整记录，科室人员现从事的岗位与授权相符4164 检验报告及时、准确、标准，严格审核制度。41641 保证每一项检验结果的准确性。【】实验室应采用量值溯源，校准验证， 能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。随机抽查24 项检验工程的量值溯源、校准验证、能力验证资料【】符合“，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。随机抽查24 项检验工程的室内质控和室间质评资料【

20、】符合“，并室内质控与室间质评结果到达质量控制目标。查质量控制目标文件，抽查24 项检验工程室内质控与室间质评结果并与质量控制目标比拟41642 严格执行检验报告双签字制度。【】1严格执行检验报告双签字制度急诊除外。2指定经历丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。1抽查 10 份化验单2查报告单审核人员是否是有资质的授权人员页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！【】符合“，并1审核重点识别分析前阶段，由于标本不标准所带来的结果错误。2对于识别出的分析前不合格标本，应保存相关记录。3制定复检制度并保存相关的复检记录。1查标本验收标准2查不合格标本记录3查复查标准、复查制度及复查记

21、录【】符合“，并有根据审核结果进展整改的措施，持续改良检验报告质量。有整改措施和实例41643 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。【】1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限。2定期评估检验结果的报告时间。3明确规定“特殊工程清单。特殊工程的检测，原那么上不应超过2 周时间；提供预约检测。1对各检验工程有明确的报告时限，并公示2查报告时间评估记录3查特殊工程清单及报告时间【】符合“，并1临检常规工程30 分钟出报告。2生化、免疫常规工程1 个工作日出报告。3微生物常规工程4 个工作日。4时限符合率90% 。各项临检、生化、免疫和微生物各随机抽查10份报告单

22、祝愿病历或门诊病人，评价符合率【】符合“，并对存在的问题持续改良有成效。查科室自查和改良记录41644检验报告格式标准、统一。【】1检验报告单格式标准、统一，有书写制度。2报告单提供中文或中英文对照的检测工程名称。3 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5有双签字。随机抽查10 份报告单，检查内容：格式、检验工程名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。【】符合“，并1科室有专门人员定期自查、反应、整改。2有主管部门监视检查、反应，落实整改措施。1查

23、科室自查、反应、整改记录2查主管部门督查记录【】符合“，并检验报告合格率100% 。抽查的 10 份报告单全部符合要求4165 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。41651 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。【】1有试剂与校准品管理的相关制度。2专人管理，有明确的岗位职责。1查试剂与校准品管理制度2科室有文件规定专人进展试剂和校准品管理【】符合“，并1试剂与校准全部符合法规规定的标准。2医院统一采购，途径合法。3有使用登记制度。1试剂与校准品三证齐全2查医院试剂采购途径及出入库记录3查试剂及标准品使用记录【】符合“，并1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2无因试

24、剂和校准品管理问题影响检验结果的准确1抽查试剂、校准品三证2查近一年室内质控记录及失控原因分析页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！性的情况发生。4166 为临床医师提供合理使用实验室信息的效劳。41661实验室与临床建立有效的沟通方式。【】1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径如或网络等，及时承受临床咨询。2实验室通过有效的途径如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等宣传新工程的用途，解答临床对结果的疑问。1查沟通制度及沟通记录2查新工程宣传资料及记录【】符合“，并定期对咨询情况和沟通信息进展总结分析，针对共性问题，开展培训。查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录【】符合“，并建立

25、检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2 次，共同改良检验工作质量和效劳质量。查会议记录4167 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验工程按规定进展严格比对和质量控制。41671 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与平安管理小组，制定质量与平安管理方案和质量控制指标， 开展质量管理工作。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与平安管理小组， 组成人员构造合理， 可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与平安管理工作方案并组织实施。3建立质量体系文件，包括质量手

26、册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与平安监控指标，并定期进展量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。1查科室质量与平安管理组织及职责及分工2查工作方案及实施记录3查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格4查定期量化评估记录5现场随机抽查12 名工作人员， 了解对岗位履职要求【】符合“，并质量体系完整，质量与平安监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。现场检查质量与平安监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程【】符合“，并有质量与平安管理完整资料，表达持续改良成效。质量体系文件运行1 年以上，有完整的记录和持续改良实例。41672有完整的标本采集运输指南交

27、接标准，检验回报时间控制等相关制度。【】1实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保存标本接收和拒收的记录。3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。5对临床相关人员进展定期培训。1查标本采集运输指南是否完整、可行2查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录3查信息系统对标本是否能进展全程跟踪，根据报告单查TAT4查各实验室标本处理/ 保存核废弃记录，查冰箱温度记录5查培训记录页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！【

28、】符合“，并1实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。1查临床标本标本采集、运输监管记录2. 查整改落实实例【】符合“，并1标本采集、运送标准，标本合格率95% 。2标本交接记录完整，标本保存符合标准。1查标本接收和拒收记录2查标本交接记录41673常规开展室内质控。【】1室内质控覆盖实验室全部检测工程及不同标本类型。2保证每检测批次至少有1 次室内质控结果。3制定实验室室内质控规那么。4室内质控报告有负责人签字。5室内质控重点工程：1临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。2血涂片评价和分类计数的质量控制流程。3细菌、分枝杆菌和真

29、菌检测的质量控制流程。4尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。5采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。6病毒鉴定的实验室须保存相关记录。7对未知标本进展血清学检测时, 须同时进展滴度的血清阳性质控和阴性质控。1查开展室内质控工程一览表2查室内质控记录3查室内质控规那么4查室内质控报告5查室内质控重点工程流程及记录【】符合“，并1定期评估室内质控各项参数及失控率。2有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。1查质量控制小组对室内质控评估记录2查失控原因分析、处理记录及预防措施【】符合“，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改良检验质量。有 1 年以上完整的室内质控记录、失控分析报告和持续改良实例41674参加室间质评或能力验证方案。【】1参加省级室间