地质环境治理项目通用表式改

1、附件 7：地质环境治理项目通用表式本表式由监理单位通用表式、 施工单位通用表式、 工程进度款支付表 式、工程质量评定表式等四部分组成，项目管理过程中根据具体要求参 照执行。1、监理单位通用表式（ 8 张）2、施工单位通用表格（ 25 张）3、工程进度款支付表式（ 16 张）4、工程质量评定表式（ 12 张）1、监理单位通用表式本表式依据建设工程监理规范( GB50319-2000)、地质灾害防治工程 监理规范( DZ/T0222-2006)编制，为监理工作过程中通用管理用表式。 工作中，还需根据各专业、行业标准规范要求，编制相应的专用表式， 以满足相关管理的需求。1. 监理工程师通知单2. 监

2、理工作联系单3. 工程暂停施工通知单4. 复工通知单5. 费用索赔审批表6. 工程变更单7. 工程变更通知单8. 工程款支付证书监理工程师通知单工程名称：合同编号： No:致： （施工单位）事由：内容：项目监理机构：总/ 监理工程师：日期：本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份工程名称：监理工作联系单合同编号：No:致：事由：内容：监理单位 监理工程师 日期工程暂停施工通知单工程名称： 合同编号： No ：致： （施工单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时 分起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构：总监理工程师： 日期：复工通知单致

3、： （施工单位）鉴于第 号工程暂停施工通知单所述暂停因素已消除，请你方 于 年 月 日起对 工程恢复 施工。根据合同责任：1、合同工期不变； 2、同意延长日历天。项目监理机构：总监理工程师： 日期：费用索赔审批表 工程名称： 合同编号： No: 致：根据项目合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ， 经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/ 不同意索赔的理由：索赔金额的计算：监理单位 总监理工程师 日期 本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。工程变更单致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单

4、位负责人 日期项目承担单位意见：设计单位意见：监理单位意见：承担单位：（章）设计单位：（章）监理单位：（章）负责人：代表人：监理工程师：日期：日期：日期：工程变更通知单工程名称： 合同编号： No ：致： （施工单位）根据项目合同条款第 条规定，决定对 工程项目予以部分变更，请据此执行。项目监理机构： 签署人： 日期：变更 理由原设计 要求变更 内容 增减合同工作量 对工程性质、 质量或类型有限度的变更 更改部分工程的尺寸和位置 进行工程完工需要的附加工作 更改部分工程施工程序和进度变更技 术要求变更 工作量支付 方式 不予另行支付 按合同单价或价格支付 另行商议报价 由承包单位于变更执行的五

5、日内提出报价单报审附件工程款支付证书致：根据项目合同的规定， 经审核施工单位的付款申请和报表， 并扣除有关款项， 同 意本期支付工程款共计 （大写） （小写： ）。 请按合同规定及时付款。其中：、施工单位申报款为： 、经审核施工单位应得款为： 、本期应扣款为： 、本期应付款为：附件：、施工单位的工程付款申请及附件；、项目监理机构审查记录。监理单位 监理工程师 日期2、施工单位通用表式本表式依据建设工程监理规范( GB50319-2000)、地质灾害防治工 程监理规范( DZ/T0222-2006)编制，为工程施工过程中通用管理通用表 式。工作中，还需根据各专业、行业标准规范要求，编制相应的专用

6、表 式，以满足相关管理的需求，特别是相关施工记录、定期报表、台账等。 其中工程款支付、工程质量评定两方面表式单独成系。1. 单位工程开工申请书2. 分部(分项)工程开工申请书3. 施工组织设计审批表4. 项目经理部人员一览表5. 分项分部工程施工负责人员一览表6. 进场设备报审表7. 进场材料检验报审单8. 工程 年 月施工进度月统计报表9. 工程主材报审汇总表10. 工程测量控制点交桩签证单11. 工程测量成果报审单12. 工程测量记录13. 工程测量复核记录14. 监理通知书回复15. 施工单位申请表16. 施工单位函件报审单17. 工程变更申请报告18. 合同外工程项目单价申报表19.

7、合同工程项目延长工期申报表20. 施工现场会签单21. 工程洽商及技术核定签证表22. 工程联系单23. 工程索赔申报表24. 施工影响签证表25. 工程质量竣工验收申请报告单位工程开工申请书工程名称 合同号 NO ：施致 项目监理部：鉴于申报 工程的施工组织设计已经完成， 施工 设备已经基本调集进场， 人员以及施工组织已经到位， 开工条件已具备。 申请本工 程开工，计划开工日期为 年 月 日，请审批。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日施 工 单 位 申 报 记 录申请单位开工 名称及编码工程计划计划首批开工部分工 程项目名称及编码附 件 目 录施工组织设计控制性施工进度计划施工

8、设备表施工组织及人员计划监 理 单 位 签 批 记 录开工指令于申报文件通过审议后转文发送。监理单位：（公章）签批人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份分部（分项）工程开工申请书工程名称 合同号 NO ：施单位 工程名称单位工程 批文编号申请开工 分部（分项） 工程及编码工程部位申请开工 日期年 月 日 计工划期年 月 日至年 月 日施 工 准 备 工 作 检 查 记 录序号检查内容检查结果1设计文件、施工技术及措施、施工交底记录2施工安全、工程管理和质量保证措施3主要设备机具的到位情况4劳动组织及人员组合安排完成情况5建筑材料、成品或半成品

9、报检合格情况6水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况7场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况8测量复核记录910附 件 目 录分部（分项）工程作业指导书分部（分项）工程平面布置图施 工 单 位 申 报 记 录本工程开工条件已经具备， 施工准 备已经就绪，报请检查并批准按申请日 期开工。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份施工组织设计审批表工程名称 合同号 NO ：施致监理单位：现报上 工程的施工组织设计（见附件），请予以审查和批准。施工单位：（公章

10、）技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日监 理 单 位 审 批 意 见 同意 修改后再报 不同意 （以下写出具体意见）监理单位：（公章）项目监理负责人：总监理工程师：日期： 年 月 日项目承担单位审核意见项目承担单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，送项目承担单位审定。审定后由监理单位返回施工单位一份。项目经理部人员一览表工程名称 合同号 NO ：施工程名称工程地址开工 日期施工单位合同编号竣工 日期序 号姓名上岗资格证书专业技术岗位证书编号专业职称证书编号监理单位施工单位总监理工程师：年月日填表人：项目负责人：年月日分项分部工程施工负责人员一览表工程名称

11、 合同号 NO ：施工程 名称工程 地址开工 日期施工 单位合同 编号竣工 日期序号分项分部工程施工班组施工员班组名称负责人监理单位施工单位总监理工程师：年月日填表人：项目技术负责人：年月日进场设备报审表工程名称 合同号 NO ：施施 工 单 位 报 送 记 录致监理单位： 下列设备已按合同规定进场，并计划投入 工程运用，请你查验签证，准予使用。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日序 号设备名称规格型号数 量进场 日期技术 状况拟用工程项目备注123456789监 理 单 位 意 见1. 准予进场使用的设备；2. 更换后再报的设备；3. 还需补充的设备；4.监理单位：审 签 人：日

12、期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份进场材料检验报审单工程名称 合同号NO ：施工程名称工程施工 时段材料记录材料名称规格数量产地或厂家合格证编号出厂编号材料外观进场日期检查日期使用部位归档编号储存情况储存地点或库号抽检方式抽样数量检验试 报告编验号主 要 质试验项目编码试验项目量检测指标值 定 规值 验 试试验结论施工单位填报记录日 报 人 月 核无 单 年 合： 检 人 ： 自 。 报 期 经 用 填 日监理 单位 意见日月年 人： 签期 审日附件目录3412说明：一式三份，监理单位签证后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份工程 年 月施工

13、进度月统计报表工程名称：施工单位： 合同号： NO ：序号分项工程计量 单位合同 工程量完成总 工程量本月完成 工程量完成合同工 程量率 %完成产值（万元）下月计划完成工 程量12345进度计划横道图下月分项 工程计划26272829303112345678910111213141516171819202122232425施工单位 申报负责人： 报送日期： 年 月 日监理单位 审查意见监理工程师： 日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位签收后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。工程主材报审汇总表工程名称： 施工单位： 合同号： NO ：施序 号材料名称规格单位申报 数量使用工程部位 或

14、单元工程名称设计工程量 或材料用量消耗定额 或损耗率监理 确认量说明12345678910填报人： 施工单位项目经理： 填报日期： 年 月 日 监理单位审核人： 说明：一式三份，监理单位审核后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。工程测量控制点交桩签证单工程名称 合同号 NO ：施说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位各一份工程测量成果报审单工程名称 合同号 NO ：施致： 监理单位 我单位已完成 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。 附件：1、工程测量记录 2、工程测量复核记录表工程或部位名称放线内容备注施工单位（章）：项 目 经 理：日期： 年 月 日监理工程师查验意见： 查

15、验合格 纠正差错后再报 项目监理机构： 监理工程师：日期： 年 月 日工程测量记录工程名称 合同号 NO ：施工程名称图纸编号工程部位测量项目使用仪器测量单位坐标依据施测日期年月日高程依据复测日期年月日气象条件施测人复测 及检测人中误差复测人测量负责人测量示意图测量 成 果测量点号坐标高程备注X（m）Y（m）Z（m）工程测量复核记录工程名称 合同号 NO ：施复核部位测量单位原施测人复核测量人原施测日期年月日复核测量日期年月日测 量 复 核 情 况 草 图备注监理通知书回复工程名称 合同号 NO ：施致：回复内容：施工单位： 项目负责人： 技术负责人： 日 期：监理审核意见：监理工程师 年 月

16、 日项目监理负责人年 月 日如需要）总监理工程师年月日说明：一式三份，送施工单位、项目承担单位各一份。施工单位申请表工程名称 合同号 NO ：施致：施工单位： 项目负责人： 技术负责人： 日 期：相关单位意见：单 位：代表人： 时间：审查意见：监理工程师 年 月 日项目监理负责人年 月 日（如需要）总监理工程师年月日说明：一式四份，送施工单位、建设、监理、相关单位单位各一份。施工单位函件报审单工程名称 合同号 NO ：施工程名称文件 或报 告内 容（或 内容 摘要）致：附件：项目技术负责人： 施 工 单 位： 日 期：监理 单位 批复 意见总监理工程师： 监 理 单 位： 日 期：设计 单位

17、批复 意见设计单位代表： 设 计 单 位： 日 期：承担 单位 批复 意见项目承担单位代表： 建 设 单 位： 日 期：说明：一式四份，送施工单位、建设、监理、相关单位单位各一份工程变更申请报告工程名称 合同号 NO ：施单位工程 名称分部工程名称分项工程 名称单元工程名称变更 理由勘测鉴 定意见工程量 变更记录变更 工程项目单位设计 工程量申报变更 工程量合同 价格 （元）变更 价格 （元）合同 金额 （元）变更 金额 （元）施工 单位 报送 记录本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。（公章）单位负责人： 日期： 年 月 日设计 （设代）单位意见（公章）签署人： 日期： 年 月 日监理

18、 单位 意见（公章）签署人： 日期： 年 月 日承担 单位 意见（公章）签署人： 日期： 年 月 日说明：一式四份，监理单位审签后，返回施工单位一份工程名称 合同号 NO ：施致监理单位：根据 工程变更文件（ 监理 20 变 号）增加的合同外工程项目， 除遵照执行合同报价单中已有的单价外， 特申报下列合同外项目单价，请审查核准。施工单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日项目 编号项目名称单位申报 单价监理审 核单价建设审 核单价备注附 件 目 录编制说明单价分析表附 注监 理 单 位 签 证监理单位：（公章）签证人：年月日承 担 单 位 签 证项目承担单位：（公章）签证人：年月 日合

19、同工程项目延长工期申报表工程名称 合同号 NO ：施致监理单位：由于本申报表所列举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期 顺延，请审查核准。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日引 用 数 据工程项 目与申 报延期 天数工程项目和编码合同完成工期申报顺 延天数变更后的完成工期年月日天年月日支 持 文 件 目 录 当日记录与签证文件 延长工期计算书监理单位签证意见不予同意工期顺延同意申报单位工程项目工期顺延天继续补充报送支持记录和报告监理单位：（公章）签证人：日期： 年 月 日项目承担单位审核意见项目承担单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日施工现场会签单工程名称 合同号

20、NO ：施会签题目工程部位坐标高程情 况 描 述处 理 措 施签 证 栏监理单位： 施工单位： 设计单位： 勘察单位： 项目承担单位：现场签证日期 年 月 日工程洽商及技术核定签证表工程名称 合同号 NO ：施项目工程 名称设计 单位单位工程 名称施工 单位项目项目 承担单位监理 单位洽商事宜（主要内容）：附件：核定内容：执行结果：项目承担单位 设计单位 监理单位 施工单位施工员：代表人：年月设计代表：年月工程名称：致：监理工程师：年月技术负责人：年月日工程联系单合同编号：NO：施施工单位（章）：项目经理：日期：复查意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写， 一式三份，

21、 送监理机构审核后， 建设、监理及施工单位各一份。工程索赔申报表工程名称 合同号 NO ：施致监理单位： 由于本申报所列举的原因，根据工程施工合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额 （大写）元（小写： 元），特此通知，并请予以审核。施工单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日索 赔 原 因 工程和合同重大变更 新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大 变化 未按规定向施工单位付款 因工程设计不当而给施工单位造成损失与损害 违约使合同中途终止 延误提供图纸、签发图纸、指令 要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验 负责提供的书面数据不准确而给施工单位造成损失 未按合同规定和监理已审

22、批的施工组织工程进度计划，向施工单位提供对现 场的占有权和出入权索 赔 详 情附件索赔事实发生的当时记录索赔金额帐单监 理 单 位 意 见不予受理 补充报送记录 已报请项目承担单位 继续报送 记录另行发文通知 监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审核后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份施工影响签证表工程名称 合同号 NO ：施影 响 时 间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时分合计：影 响 部 位施 工 单 位 简 述 影 响 情 况影响原因：损失情况：填报人： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监 理 单 位 意 见监理工程师： 项目监理负责

23、人：日期： 年月 日备注说明：一式三份，监理单位签证后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份工程质量竣工验收申请报告工程名称 合同号 NO ：施项目工程 名称承担 单位合同 开工日期单位工程 名称施工 单位实际 开工日期建设工程 地址监理 单位合同 竣工日期施工合同 编号设计 单位实际 竣工日期本工程已于年 月 日施工完毕，其竣工情况报告于下1、工程内容完成情况简介：2、延迟或提前竣工原因： 3、竣工验收资料准备情况： 4、自验或初验等情况：特申请在 年 月 日前组织竣工验收。施工单位（盖章）：项目经理： 年月日 监理单位审查意见：监理单位（盖章）： 总监理工程师： 年月日 项目承担单位意见：

24、项目承担单位（盖章）：项目负责人：年月日3、工程进度款支付表式表系组成：1. 工程款支付审批表 （承担单位提供） 每次申报手工填写一套2. 工程计量支付申请表 （承担单位提供） 每次申报手工填写一套3. 工程款支付证书 （监理填制） 每次申报填写一张4. 工程计量支付结算审核表 （此表以后为施工填制） 每次申报填写 一张5. 支付清单报表6. 工程变更一览表7. 价格调整汇总表8. 价格调整表9. 工程款支付申请表 每次申报填写一张10. 工程量计量签证表以分项、分部工程为基础统计汇总11. 工程量（工序）计量签证表以单元工程、 工序为基础统计汇总12. 中间计量表以工序为基础统计计算（ 中间

25、计量凭证应附验槽记录、基槽展示图；隐蔽工程验收记录、钢 筋表；土方计算表、计算剖面；锚杆布置图；挡墙结构图；格构布置图； 设计变更通知；合同；发票和各种单据、竣工图等资料。）13. 合同外工程项目单价申报表14计日工工作量明细表15计日工单价报审表16人工、材料及机械设备台班费合同价格调整申报表工程款支付证书致： 根据施工合同规定，经审核施工单位月进度付款申请和报表，并扣除有关款项，同意 本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请 按合同规定及时付款。其中：1、经审核施工单位应得款为：元2、本期应扣款为：元3、本期应付款为：元4、已累计支付工程款（截止上次，不含本次）：元附件： 1、施工单位

26、的工程款支付申请表及附件项目监理机构：总监理工程师： 日期： 年 月 日本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份工程 年 月计量支付结算审核表工程名称 施工单位： 合同号： 文件编号：合同 清单 编号项目名称单 位结算 单价 （元）本月申 报支付 工程量监理签 认本月 工程量累计 已结算 工程量本月申报 支付金额 （元）监理认证 本月结算金额 （元）监理认证 累计结算金额 （元）工程量 计量签 证表号备注合计施工单位填报人：施工单位项目经理：监理单位审核人：承担单位审核人：填报日期： 年 月 日审核日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审核后，返回施工单位一份，送承担单位一份。支付

27、清单报表工程名称 合同号 NO ：支工程项目编号项目内容单位合同数量到本月止未完成累计完成本月完成原合同数单价变更后数数量金额数量金额（元）数量金额量量（元）（元）小计工程变更一览表工程名称 合同号 NO ：支工程项目清单号变更内容合同数 量（元）工程量增减（ + - ）工程量增减金额（元） （+ - ）批准 文号单位到本月 止共增 减其中本 月增减累计增减（+ - ）到本月止完成 （+ - ）本月完成（+ - ）数量金额数量金额数量金额小计价格调整汇总表工程名称 合同号 NO ：支工程项目时间编号到本月累计调价金额其中本月调价金额调整差增减金额 （+ - ） （元）调整差增减金额 （+ -

28、） （元）小计价格调整表工程名称 合同号 NO ：支工程项目清单号名称规格型号数量调差价格合同单价调整后单价调整价差调整金额 （+ - ） （元）工程款支付申请表致：附件：施工单位：项目经理：施工单位申报与监理单位核定清单序号项目名称单位施工单位申报监理单位核定数量单价合价数量单价合价项目监理机构：总监理工程师： 日期：工程量计量签证表工程名称： 合同号： NO ：施单位工程 和编号分部工程 和编号工程部位施工时段序 号计量项目分项工程 （编码） 或内容工序质量 签证号单 位申报工程量监理认证工程量1m2345计 算 式说 明 或 附 图附 件 目 录施工单位：监理单位：项目承担单位：单位负责

29、人：监理工程师：负责人：年月日年月日年月日说明：一式三份，监理单位签证后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。工程名称：施工单位：合同号：截止日期：监理单位：文件编号：单位工程 和编号分部工程 和编号工程部位施工时段序 号计量项目单元工程 工序 （编码）或内容工序质量 签证号单 位申报 工程量监理认证 工程量12345678计 算 式说 明 或 附 图附 件 目 录施 工 单 位 申 报 记 录监 理 单 位 签 证经测量和计算，上表签认工程量 为合格的可计量工程量， 请据此申报 工程进度付款结算。填报人：单位负责人：年 月 日签证人： 年 月 日说明：一式四份，监理单位签证后，返回施工单位

30、二份，送项目承担单位一份。支付项目编号工程项目部位中间交工证书号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位施工申报数量申报计算人：监理核定数量核定人：施工单位负责人： 监理工程师： 建设： 年 月 日工程名称：截止日期：中间计量表 施工单位： 监理单位：合同号： 文件编号：合同外工程项目单价申报表工程名称 合同号 NO ：支致监理单位：根据 工程变更文件（监理 20 变号）增加的合同外工程项目，除遵照执行合同报价单中已有的单价外，特申报下列合 同外项目单价，请审查核准。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日项 目项目名称单 位申报 单价监理审 核单价建设审 核单价备注编附 件 目 录编制说

31、明单价分析表附 注监 理 单 位 签 证监理单位：（公章）签证人：年月日承担单位签证承担单位：（公章）签证人：年月日计日工工作量明细表工程名称 合同号 NO ：支序号工种（人工）、材料、设备名称单位计划数量说明123456789101112施工 单位 填报 记录（施工单位）： 公章 填报人：单位负责人：年月日监理 单 位 签 证监理单位：（公章）签证人：年月日计日工单价报审表工程名称 合同号 NO ：支序号工种（人工）、材料、设备名称单位申报单价监理审核单价建设审核 单价12345678910附编制说明 单价分析表施工件单位施工单位：（公章）目申报施工单位负责人：录记录年月日监理承担单单位监理

32、单位：（公章）位项目承担单位：（公章）签证人：签签证人：签年月日年月日证证人工、材料及机械设备台班费合同价格调整申报表工程名称 合同号 NO ：支致监理单位：根据工程施工合同 规定，我要求自年月日起调整下列人工、 材料 及机械设备台班费价格，请审查核准。施工单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日序 号项目名称单位合同 报价单价 调整值调整 数量调整 总额监理 审核值建设 审核值123456789附件目录编制说明单价分析表调整额 合计 （万元）施工单位：（公章）签证人：年 月 日监理单位：（公章）签证人：年 月 日承担单位：（公章）签证人：年月日4、工程质量评定表式( GB50300-20

33、01)、修订)编制，表系本表式参照建筑工程施工质量验收统一标准 三峡库区地质灾害治理工程质量检验评定标准( 组成为：1. 工程报验单2. 工序质量联合检验合格证3. 分项工程基本要求检查表4. 分项工程实测项目检查评定表5. 分项工程观感质量鉴定评定表6. 工程质量保证资料检查评定表7. 分项工程质量检验评定汇总表8. 分部工程质量检验评定表9. 单位工程质量检验评定表10. 工程项目质量检验评定表11. 施工现场质量管理检查记录12. 检验批质量验收记录表工程报验单工程名称： 合同编号：NO ：致： （监理单位） 我单位已完成了 分项工程， 按设计文件及有 关规范、验评标准进行了自检，质量合

34、格，请予以审查和验收。附件： 1、质量保证资料2、预检工程检查记录单3、隐蔽工程验收记录4、分项工程检验评定表施工单位（章）：项目经理： 日期：审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料齐全 / 不齐全，且符合 / 不符合要求，经现场检测、核 查合格 / 不合格， 同意 / 不同意隐蔽。 所报分项工程的技术资料齐全 / 不齐全，且符合 / 不符合要求，经现场检测、核 查合格 / 不合格， 同意 / 不同意进行下道工序。 所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆 / 砼试块强度试 验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆 / 砼试块试验报告补报后，予以质量 认定。 所报分部工程的技术资

35、料齐全 / 不齐全，且符合 / 不符合要求，经现场检测、核 查合格/ 不合格。项目监理机构：总/ 监理工程师：日期：本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，项目承担单位、监理及施工单 位各一份。工序质量联合检验合格证工程名称：合同编号：No ：分部工程名称分项工程名称验收工程（工序）申请开工工程（工序）联合检验意见保留意见联检单位施工单位勘测单位设计单位监理单位承担单位参检人 签名日期式五份，签证后参检单位各一份，留作工程支付签证和质量评定资料备查。分项工程基本要求检查表工程项目：单位工程：分部工程：分项工程：施工单位：监理单位：合 同 号：施 工 号：序号基本要求内容（或质检评定标准

36、编号）检查情况记录12345678910施工 单位 检查 评定 意见检查人： 复核人： 年 月 日监理 单位 检查 认定 意见监理工程师： 年 月 日备注评定意见必须注明能否进行实测项目、 外观鉴定和保证资料等三部分 的检查评定工程项目：单位工程：分部工程：分项工程：施工单位：监理单位：合 同 号：施 工 号：项次检查项目实测值或实测偏差质量评定12345678910合格 点数合格 率（%）规定 分实得 分12345678910合计100施工 单位 自查 评定 意见负责人： 评定人： 年 月 日监理 单位 检查 认定 意见监理工程师： 年 月 日工程项目：单位工程：分部工程：分项工程：施工单位：监理单位：合 同 号：施 工 号：序号外观鉴定要求（或质检评定标准编号）外观鉴定情况记录扣分