ASC临床快速诊疗指南

1、1会计学ASC临床快速诊疗指南临床快速诊疗指南AS进展期进展期稳定型心绞痛稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 ACS非非STST抬高抬高ACSACSSTEMISTEMIUA1.Braunwald E et al. J Am Coll Car

2、diol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓不完全不完全阻塞性血栓阻塞性血栓中国心血管病报告2014De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201

3、802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误患者每延误30分钟分钟，1年死亡相对风险增加年死亡相对风险增加7.5% 指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早就诊：尽早就诊：胸痛胸痛患者及（或）目击

4、者呼叫院前急患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科急诊科中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早诊断：尽早诊断：胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCFMC后后尽可能短的时尽可能短的时间内间内实施实施下列下列措施措施，作出初始诊断并，作出初始诊断并给予相应治疗给予相应治疗尽早开通血管尽早开通血管推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风

5、险分层。查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或建议患者就诊（或FMCFMC）后）后10 min10 min内内行标准行标准1212导联甚或导联甚或1818导联心电图导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMISTEMI患者的心电图有特殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值：至少两个相邻导联至少两个相邻导联J J点后新出现点后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V-V3 3导联导联0.25mv0.25

6、mv（4040岁男性）、岁男性）、0.2mv0.2mv（4040岁男性）或岁男性）或0.15mv0.15mv（女性），其他相邻胸导（女性），其他相邻胸导或肢体导联或肢体导联0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波减低波减低；新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞；超急性期超急性期T T波改变。波改变。 当当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断诊断困难，需结合临床情况仔细判断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别

7、建议行高敏肌钙蛋白（建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）或肌钙蛋白（）或肌钙蛋白（cTncTn）检测作为诊断）检测作为诊断AMIAMI的生物标记物，在的生物标记物，在60min60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCTPOCT方法），在方法），在20min20min内获得结果内获得结果。如。如不能检测不能检测cTncTn，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶（酶（CK-MBCK-MB）质量检测可作为替代。）质量检测可作为替代。IA建议动态检测建议动态检测cTncTn（hs-cTnhs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测），直至明确临

8、床诊断，后视病情减少检测频率频率。同时。同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-NT-proBNPproBNP等有助于临床诊断和评价病情。等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T（cTncTn I/T I/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的物学标志物，高敏感方法检测的cTncTn I/T I/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）。）。推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应

9、间隔12h12h再次采再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急性心肌损伤，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404 由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确性和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确

10、诊所需时间，缩短确诊所需时间，进而进而缩短急诊室停留时间，同时降缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。低治疗花费。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI vs 非冠脉急性心脏病：非冠脉急性心脏病： hs-cT

11、n中位中位水平和第水平和第1小时绝对变化显著升高小时绝对变化显著升高 0.0120.11300.020.040.060.080.10.12非冠脉心脏病非冠脉心脏病AMI基线基线hs-cTn（g/L）P0.0010.0010.01900.0050.010.0150.02非冠脉心脏病非冠脉心脏病AMI1小时内小时内 hs-cTn绝对变化（绝对变化（g/L）P0.001急诊室就诊的胸痛患者中，急诊室就诊的胸痛患者中，510%为为STEMI；1520%为为NSTEMI, 10%为为UA；15%为其他心脏疾病；为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早

12、期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时内的hs-cTn绝对变化，可以绝对变化，可以很好地判别很好地判别AMI和非冠脉心脏病和非冠脉心脏病1。1.Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.2.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死Roffi M, et al. European Heart Journal. do

13、i:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h9999thth正常参考值上限正常参考值上限 (ULN) (ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，心电图表现为，心电图表现为STST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULN ULN 或或CK-MB99CK-MB99t

14、hthULNULN，并同时伴有下列情况之一或以上，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。UAUAcTncTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置，少见倒置，少见STST段抬高（变异性心绞痛段抬高（变异性心绞痛）。）。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：39

15、7-404冠状动脉造影冠状动脉造影也也可为可为STEMI危险分层危险分层提供重要信息提供重要信息风险评估是一个连续的过程，需根据临床风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新情况不断更新高龄女性Killip IIIV级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加增加死亡风险独立死亡风险独立危险因素：危险因素：增加患者死亡风险的因素增加患者死亡风险的因素：溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404年龄年龄( (岁）岁）得分得分心率心

16、率( (次次/min)/min)得分得分收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/(mg/dLdL) )得分得分KillipKillip分级分级得分得分危险因素危险因素得分得分30300505008080580-0.390-0.3910入院时心脏入院时心脏骤停骤停3930-3930-39850-6950-69380-9980-99530.4-0.790.4-0.79420心电图心电图STST段段改变改变2840-4940-492570-8970-899100-119100-119430.8-1.190.8-1.19739心肌坏死心肌坏死标标志物志物升高升高1450-5950-

17、594190-10990-10915120-139120-139341.2-1.591.2-1.591059 60-6960-6958110-149110-14924140-159140-159241.6-1.991.6-1.9913 70-7970-7975150-199150-19938160-199160-199102.0-3.992.0-3.9921 80-8980-89912002004620020004 428 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积基线血细胞容积(%)(%)性别

18、性别1200111-12010收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)121119010心力衰竭体征心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中181-2003否02015是6中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量300 300 mgmg，继以，继以100 mg/d100 mg/d长期维持。长期维持。IA建议在阿司匹林基础上，联合应用一种建议在阿

19、司匹林基础上，联合应用一种 P2Y P2Y12 12 受体抑制剂至少受体抑制剂至少12 12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证。个月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2YP2Y12 12 受体抑制剂建议首选替格瑞洛受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180 mg 180 mg 负荷量，以后负荷量，以后90 mg/90 mg/次，每日两次），因其次，每日两次），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的的影响影响。 不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300-600 mg 300-600 mg 负荷量，负荷量，以后以后75

20、 mg/75 mg/次，每日一次）。次，每日一次）。IB对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑加用质子泵抑制剂。制剂。IB在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa受体受体拮抗剂。拮抗剂。IIbB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600m

21、g负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。24h PRU240的的患者比例：替格患者比例：替格瑞洛组瑞洛组100%，氯，氯吡格雷组仅吡格雷组仅75.9%1.Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 2.Levine GN, et al. Nat. Rev. Cardiol. 2014;11:597-606 替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡

22、格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为氯吡格为氯吡格雷的雷的4.9倍倍IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚PRU：P2Y12反应单位约约65%的东亚人群存在的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2ATLANTIC：STEMI患者尽早患者尽早24h0% vs 0.8

23、%P=0.00830天天0.2% vs 1.2% P=0.021.Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.2.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-10273.Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：

24、确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间服药至手术中位时间院前组院前组 63分钟，院内组分钟，院内组28分

25、钟，分钟，院前院前 vs 院内仅相差院内仅相差31分钟分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的

26、复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少替格瑞洛组 (n=9,333)氯吡格雷组 (n=9,291)两组均包含阿司匹林随机化后时间 (月)累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175随机化后时间 (月)累计发生率 (%)倍林达1.1%ARRP=0.00121%

27、RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡

28、格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血1. Becker RC, et al. Eur Heart J 2011;32:29332944;2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057.替格瑞洛 氯吡格件事件 (%)PLATO主要出血主要出血TIMI主要出血主要出血非非CABG主要或次要出血主要或次要出血需要输需要输RBC的出血的出血危及生命危及生命/致死性致死性出血出血

29、致死性致死性出血出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术; RBC, 红细胞; TIMI, 心肌梗死溶栓治疗; NS, 无显著差异.推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别确诊为确诊为ACSACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。IB建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h48h抗凝治疗（最多抗凝治疗（最多8 d8 d或至血运重建或至血运重建）。）。IA建议静脉推注普通肝素（建议静脉推注普通肝素（707

30、0100U/kg100U/kg），维持活化凝血时间），维持活化凝血时间（ACTACT）250250300s300s；或；或皮下注射低分子肝素（每日两次）。皮下注射低分子肝素（每日两次）。IB建议对于建议对于NSTE-ACSNSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg2.5mg，每日一次，每日一次，皮下皮下注射注射），因其具有良好的药效和安全性。因其具有良好的药效和安全性。IB建议对于建议对于拟行拟行PCIPCI的患者，静脉推注比伐芦定的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg0.75mg/kg，继而，继而1.75 mg/kg/h1.75 mg/kg/h静脉滴注维持静脉滴

31、注维持4h4h（合用或不合用替罗（合用或不合用替罗非班非班）。IIa A 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建议如无建议如无- -受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h24h内常规口服内常规口服- -受体受体阻滞剂。阻滞剂。IB建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂钙拮抗剂和硝酸酯类和硝酸酯类药物，避免使用药物，避免使用- -受体阻滞剂。受体阻滞剂。IIaB建议舌下含服或静脉应用建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类硝酸酯类药物

32、用于缓解缺血性胸痛、控制药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。高血压或减轻肺水肿。IB患者收缩压患者收缩压90mmHg30%30%、严重心动过缓（、严重心动过缓（50100100次次/min/min）、拟诊右心室梗死的）、拟诊右心室梗死的STEMISTEMI患者不患者不使用硝酸酯类药物。使用硝酸酯类药物。IIIC建议所有无建议所有无ACEIACEI禁忌证的患者均可服用禁忌证的患者均可服用ACEIACEI长期治疗。长期治疗。IA建议不能耐受建议不能耐受ACEIACEI者用者用ARBARB替代。替代。IB建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后

33、尽早开始他汀类他汀类药物药物治治疗。疗。IA不推荐不推荐STEMISTEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMISTEMI患者患者：在在不具备不具备PCIPCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMISTEMI患者，患者，静脉内溶栓仍是好的静脉内溶栓仍是好的选择，选择，院前溶栓效果优于入院后院前溶栓效果优于入院后溶栓溶栓NSTE-ACSNSTE-ACS患者：患者：不推荐

34、不推荐NSTE-ACSNSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗患者行静脉溶栓治疗中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别对对发病发病3h3h内内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCIPCI基本相似，建基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。治疗。IIaA发病发病12h12h以内以内，预期，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，建议无禁忌证，建议无禁忌证者行溶栓者行溶栓治疗。治疗。IA发病发病12122

35、4h24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2 2个胸前导联或肢体导个胸前导联或肢体导联联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCIPCI条条件，建议溶栓治疗是合理的。件，建议溶栓治疗是合理的。IIaC拟行直接拟行直接PCIPCI前不推荐溶栓前不推荐溶栓治疗。治疗。IIIASTST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高）不段抬高）不建议溶栓治疗。建议溶栓治疗。IIIBSTEMISTEMI发病超过发病超过12h12h，症状已缓解或消失的

36、患者不建议溶栓治疗。，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404溶栓剂溶栓剂用法用法替奈普酶替奈普酶单次给药30-50mg, 510sec弹丸式静脉注射。瑞替普酶瑞替普酶1000万U(18mg) 缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。溶栓前先给普通肝素60U/kg（最大量4000U）静脉注射，溶栓结束后以12U/kgh的速度静脉滴注维持至少48h，监测APTT，控制在对照值的1.52倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，每12小时一次，连用3

37、5天。阿替普酶阿替普酶对于症状发生6h以内的患者，采取90min加速给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注。对于症状发生612h内的患者，采取3h给药法：先静脉推注10mg，余量每30min静脉滴注10mg，至3h滴完，最大剂量为100mg。体重在65kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案。尿激酶尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注。重组人尿重组人尿激酶原激酶原20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉

38、推注，继以30mg溶于90ml生理盐水， 30min内静脉滴完。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404溶栓后溶栓后PCIPCI建议建议分类分类证据证据级别级别建议所有患者溶栓后应尽早（建议所有患者溶栓后应尽早（24h24h内）送至内）送至PCIPCI中心中心IA建议建议溶栓成功后溶栓成功后3 324h24h内内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建重建IA溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运脉造影并对相关血管行血

39、运重建重建IA建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCIPCIIA溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCIPCIIA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别发病发病12 h12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。阻滞的患者。I IA

40、A伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）。伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）。I IB B发病发病121224 h24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据。内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据。I IC C对因就诊延迟（发病后对因就诊延迟（发病后1212- -48 48 h h）并具有临床和（或）心电图缺）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接血证据的患者行直接PCIPCI。IIaIIaB B中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404推荐意见推荐意见建议分类建议分类证据级别证据级别极高危缺血患者极高危缺血患者，

41、包括，包括：血流动力学不稳定或心源性休克；危及生命的心律失常或心脏骤停；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。 建议建议行紧急冠状动脉造影（行紧急冠状动脉造影（2 h2 h）IC高危缺血患者高危缺血患者，包括，包括：cTn动态改变；ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。 建议建议早期介入策略（早期介入策略（24 24 h h）IA中危缺血患者，中危缺血患者，包括包括：糖尿病；肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（左心室射血分数40%）或充血性心力

42、衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；GRACE评分109但140分；无创检查时反复出现缺血症状。 建议建议介入策略（介入策略（72 h72 h）IA对无症状的对无症状的低危患者低危患者，建议，建议先行非侵入性检查先行非侵入性检查（如无创负荷试验、（如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略IA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION . 2015-07.氯吡格雷通过CYP2C19代谢为

43、其活性代谢物。同时使用抑制该酶活性的药物可降低血浆中氯吡格雷活性代谢物的浓度及其抗血小板活性与氯吡格雷联用时，奥美拉唑和埃索美拉唑显著降低氯吡格雷的抗血小板活性，右兰索拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑也可降低氯吡格雷的抗血小板活性，但影响作用小于奥美拉唑或埃索美拉唑0.40.60.81.01.21.4相对氯吡格雷单药的变化奥美拉唑, 80mg泮托拉唑, 80mg兰索拉唑, 30mg右兰索拉唑, 60mg联用联用PPI对活性代谢物AUC的影响平均值及90%CIACSACS患者接受双联抗血小板治疗时常合用患者接受双联抗血小板治疗时常合用PPIPPI以减少消化道出血以减少消化道出血风险风险，但但部分部分PP

44、IPPI可降低氯吡格雷的抗血小板疗效可降低氯吡格雷的抗血小板疗效 氯吡格雷美国说明书氯吡格雷美国说明书PLATO研究亚组分析：研究亚组分析：替格瑞洛联合替格瑞洛联合PPI的的12个月心血管事件风险个月心血管事件风险PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 个月时的个月时的KM %HR (95% CI)CV死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中风险比(95% CI)P值（组间）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛替格瑞洛更好更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables 2.中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404PPI：质子泵抑制剂；CV：心血管死亡替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经CYP2C19CYP2C19酶的代谢途径，联合酶的代谢途径，联合PPIPPI时不会对药代动力学产生显著时