异常子宫出血临床指引

1、异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）就是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。约三分之一的绝经前妇女与70% 以上的围绝经期与绝经后妇女因异常子宫出血来院就诊。异常子宫出血习惯上包括各种各样的阴道不规则出血。阴道出血其她术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。而在我国由田秦杰教授发表在 中国妇产科学杂志的 异常子宫出血诊断与治疗指南也对术语的 使用进行规范，可由此处查瞧。此外，不同妇科原因导致的阴道出血在各个国家定义不同。鉴于以上原因，妇产科学国际联合会（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统 ,国际公认的分类系统由此诞生。这个系统按照

2、出血模式与原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。目前这个系统受到美国妇产科医师学会（ACOG）的认可,2013年进行一次修订。这篇文章介绍了 FIGO对异常子宫出血的分类系统，并对该疾病的评估与治疗进行讨论。正常子宫出血与异常子宫出血正常子宫出血大多数人的月经周期为21天-35天。正常月经持续时间约为5天，前三天失血较多。每个生理周期平均出血量约为30-40ml 。仅仅10% 的妇女月经出血量超过80ml,被认为就是异常情况。月经出血量大于80ml 的妇女中约有 65% 的人出现贫血症状。大约25% 月经出血量小于 60ml的妇女也会自认为出血过多。因此,对于多数女性而言很难精确

3、评估月经失血量，也很难区分正常还就是严重月经出血。大多数女性的月经周期都可以预测，但就是每个月周期略有变化，青春期与围绝经期的周期更加不稳定。月经周期包括卵泡期与黄体期。这些时期就是由卵巢、下丘脑、垂体与子宫的相互作用调节的。卵泡期,脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点就是雌激素占优势。青春期与围绝经期时，这些变化尤为显著。黄体期的特点就是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14 天。假如没有怀孕,黄体期结束时由于雌激素与孕激素水平下降导致月经发生。下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。异常子宫出血FIGO 将异常子宫出血定

4、义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度与经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠与产褥期相关出血。FIGO将异常子宫出血分为两大类9个类型，两大类分别为与子宫结构异常相关的出血”与与子宫结构异常无关的出血 ”，9个类型按照英语首字母缩写为“ PALMCOEIN ”子宫内膜息肉所致的子宫异常出血(AUB-P)、子宫腺肌病所致子宫异常出血(AUB-A)、子宫平滑肌瘤所致子宫异常出血(AUB-L)、子宫内膜恶变与不典型增生所致子宫异常出血(AUB-M)、全身凝血相关疾病所致子宫异常出血(AUB-C)、排卵障碍相关的子宫异常出血(AUB-O)、子宫内膜局部异常所致子宫异常出血(A

5、UB-E)、医源性子宫异常出血(AUB-I) 与未分类的子宫异常出血 (AUB-N)。此外，子宫异常出血也可称为经期严重出血(以前称为月经过多)或排卵期出血。与使用外源性类固醇(如激素治疗卜宫内节育器或其她系统或局部药物相关的异常子宫出血均归类于医 源性异常子宫出血，那些剩下罕见的或者原因不明确的全部归类于未分类的子宫异常出血。 子宫异常出血可分为急性与慢性。急性子宫异常出血就是指发生严重大出血，需要紧急处理以防进一步失血。出血量可能通过医师的主观判定或者通过其她一些失血的重要体征(如血流动力学不稳定或贫血)来判断。应该对患者进行评估来确定急性程度与最可能导致出血的 原因，然后选择合适的治疗方

6、法。评估血流动力学状态与确保患者情况稳定后，急性子宫异常出血的评估与慢性异常子宫出血的评估相似。本文的重点在于慢性子宫异常出血，但就是对急性子宫异常出血的治疗也进行讨论。评估病史与体格检查询证方法对评估与治疗异常子宫出血十分重要。异常子宫出血的女性的评估包括所有的病史的询问、仔细的体格检查、适当的实验室检查与影像学检查，并且要考虑与年龄有关的因素 ，从而进行鉴别诊断。病史应该包括患者对自身出血的详细描述，包括近期在出血量、频率、持续时间与疼痛的改变。还应该包括其她部位的出血 （比如鼻衄、牙龈出血、频繁出现瘀伤）,尤其就是青少年的急性出血、成人的慢性经期严重出血与贫血。相关身体状况也应当提及（如

7、甲状腺疾病、高血压、肾脏疾病、厌食症或暴食症、精神病与其她一些慢性疾病）,因为这些疾病也可能导致卵巢功能紊乱。 相关家族史与妇产科病史也该 进行询问（如出血性疾病、凝血障碍 ）。有些药物也可导致子宫异常出血 （如激素、抗凝剂或 溶纤维蛋白药、精神药品）,因此也应当获得药物使用信息。体格检查的结果也对异常子宫出血有所帮助。甲状腺疾病（甲状腺结节、甲状腺肿）、高泌乳素血症（乳溢症）、多囊卵巢综合征（PCOS）（痤疮、多毛）这些体征应该记录在案。出血性疾 病的体征包括瘀点、鼻衄与瘀斑。骨盆检查（包括窥镜与双合诊）可以对创伤、外部或内部阴道或宫颈病变、感染与子宫增大进行评估。实验室检查实验室检查取决于

8、患者病史与体格检查。最基本评估包括全血细胞计数 （CBC）、促甲状腺激素（TBH）与妊娠试验。其她实验室检查还取决于骨盆检查,包括子宫颈抹片检查与培养,如果 怀疑感染还需做排出物湿涂片。异常子宫出血的评估建议做以下试验： 全血细胞计数（如患者诉月经过多） 妊娠试验（有性生活的患者） TSH 催乳素水平测试（如果升高或处于卵泡期则尽可能空腹状态下重复试验） 子宫颈抹片检查 宫颈细胞培养（如出现阴道溢液或有感染的征象 ） 骨盆超声检查（盐水灌注宫腔声学造影，如果超声不能确定则可以使用宫腔镜检查） 出血性疾病筛查（青少年月经出血严重或成人患有慢性经期出血且筛查史阳性） 45 岁以上女性进行内膜活检，

9、如果患者存在子宫内膜增生或恶性肿瘤危险因素，即使年龄小于45岁也应行内膜活检有子宫异常出血病史（包括从初潮开始经血过多或存在产后出血或手术相关性出血或牙科手术相关出血）的患者应当进行出血性疾病的筛查。如果存在牙龈频繁出血、 鼻衄、容易挫伤（每月一次或以上）或有出血性疾病家族史的患者，也应行出血性疾病的筛查。基本检查包括全血细胞计数、血小板检查、凝血酶原时间、部分促凝血酶原时间、纤维蛋白原或凝血酶原时间（可选）。如果这些试验结果异常，必须对患者进行更加彻底的潜在性出血 性疾病的评估，如血管性血友病（女性中最常见的遗传性出血性疾病）。子宫评估对子宫异常出血患者子宫的评估应该包括影像学检查与子宫内膜

10、活检。年龄在35到44岁之间的妇女患子宫内膜癌的风险为6、2%，年龄在40 岁到50岁之间的妇女风险明显增加。年龄大于 45岁的患者首先要做的检查就是子宫内膜活检。有暴露于非对抗性雌激素家族史且药物治疗无效或超声检查显示子宫内膜不规则脱落的妇女，即使年龄小于 45岁，也应行子宫内膜活检。只要抽吸的样本量足够，子宫内膜活检的敏感性为81%，特异性超过 98%。然而，在宫颈内抽吸的过程无法用肉眼观察到，有可能将小病灶忽略。因此进行正常子宫内膜活检的患者应 该附加超声检查共同对子宫内膜进行评估。如果症状持续存在，那么使用刮宫术与宫腔镜检查。因结构异常导致的子宫出血的评估应借助影像学检查。经腹或经阴道

11、超声检查使子宫结构可视化，可直接观察子宫结构的异常情况。经阴道超声检查效果更好。然而由于阴道超声探头 常常使病人感到不舒服，因此并非就是首选方法。膀胱充盈可使经腹超声显示更加清楚。超声检查可显示子宫内膜或子宫肌层的异常情况。子宫肌层异常最常见的情况包括子宫平滑肌瘤或子宫内膜异位症。平滑肌细胞增生导致子宫肌瘤 子宫内膜异位症就是由于子宫内膜组织内陷到子宫肌层 囊性区。理想的超声检查应该在月经周期第四天到第六天之间（纤维瘤）,通常为同质性、病灶局限。,通常超声瞧来为异质性，显示为小,这时候子宫内膜最薄。子宫内膜厚度随月经周期而变化。卵泡期约4-8 mm,黄体期约 8-14 mm。卵泡期的超声检查更

12、容易发现子宫内膜微小的畸形,如小息肉或腔内子宫肌瘤。应当记录下所有畸形的大小与位置。如果怀疑子宫内膜或腔内畸形 ，应当行盐水灌注宫腔声学造影或宫腔镜检查对畸形进一步评 估。盐水灌注宫腔声学造影可以确定就是否存在宫腔内病灶，并且可以确定子宫肌层中子宫肌瘤的深度。盐水灌注宫腔声学造影就是基于影像学手段的检查，将生理盐水注入宫腔内，再使用经阴道超声检查。生理盐水使子宫腔扩张，增加了腔内息肉与肌瘤的可视度，使其不会被邻近 的子宫内膜组织遮盖。盐水灌注宫腔声学造影在评估子宫与子宫内膜疾病时具有高度敏感性（96%-100%） 与高阴性预测值（94%-199%）。应当在月经结束后、排卵期之前的卵泡期进行此项

13、检查来确保患 者没有怀孕与使影像质量最优化。盐水灌注宫腔声学造影与宫腔镜检查具有相似的诊断准确性，但就是患者所受痛苦较小。，因此可以直接瞧到子宫腔内情，既可以在手术室进行，也可以在宫腔镜检查可以通过使用一种细小内窥镜从阴道进入子宫 况。通过宫腔镜检查可以直接瞧到子宫内膜腔与子宫颈内膜门诊进行。对于诊断与治疗局限性与弥散性病变十分有用。可以代替盐水灌注宫腔声学造影进行诊断，或对可见畸形进行确诊与治疗。宫腔镜可用于诊断萎缩、子宫内膜息肉、平滑肌，排除子宫内膜增生与癌症。瘤与其她子宫内膜异常。组织样本可送病理科检查确诊治疗（手术与非手术治疗） 药物治疗药物治疗的目的就是使病人恢复正常月经周期。减少月

14、经出血的药物治疗包括激素、抗纤维蛋白溶解药与前列腺素合成酶抑制剂。按照不同的医疗状况与医生偏好、药物耐受性与患者自身选择不同的治疗方法。急慢性经期大出血治疗方法如下： 非甾体抗炎药甲芬那酸 500 mg,一天两次，4-5 天萘普生250-500 mg,一天两次,4-5 天布洛芬每日600-1200 mg,4-5天 抗纤维蛋白溶解药氨钾环酸（650 mg）,2片（1、3 g）,每日三次,5 天急性出血:10 mg/kg静脉注射（最高一剂 600 mg） 激素治疗共轭雌激素急性出血：每4-6 小时静脉注射 25 mg（之后联合口服避孕药）联合口服避孕药乙炔雌二醇复合药（35卩g）急性出血：每次一片

15、，每天三次，直到7天后流血减少，然后减量 孕激素醋酸甲羟孕酮5-10 mg/d,12-14天急性出血海4小时服用10mg;之后每6小时一次,4天;之后每8小时一次,3天;之后每12 小时一次,2天到2周;之后每天一次。炔诺酮5 mg/d,5-10 天急性出血 海4小时服用 5-10 mg直到停止出血，之后每6小时一次,4天;之后每8小时一次,3天;之后每12 小时一次,2天到2周;之后每日一次。左炔诺孕酮宫内节育器（大约可使用 5年） 对绝大多数患者来说，药物治疗优于手术治疗。除非已知就是由结构异常（如息肉、子宫肌瘤、癌症）引起的出血。不涉及结构异常的患者常推荐激素疗法，因为这些患者出血原因多

16、就是停止排卵造成的。纠正患者激素失衡能使AUB-HMB 与AUB-IMB类型的患者病情有所好转。激素治疗异常子宫出血的激素治疗包括雌激素与孕酮，单独或联合给药。雌激素刺激表面剥落的子宫内膜组织的生长，使经期出血停止。 还有证据表明雌激素可刺激毛细血管凝血，有助于月经中止。大多数激素治疗对急慢性出血均有效，但就是应该根据出血程度调整药物剂量。雌激素对治疗急性出血最为有效。静脉注射马结合雌激素可以使70% 的患者在4-8 小时内停止出血。联合使用 OCPs，天三次，连续使用一个星期，可以使将近 90% 的急性出 血患者停止出血。即使其她方法与剂量的雌激素的使用可能同样有效，但只有静脉注射马结合雌激

17、素被批准应用于急性子宫异常出血的住院治疗。需要至少连续三周的雌激素治疗来预防随后的出血。如果延长治疗期雌激素的剂量较高，血栓栓塞事件风险的可能性升高，因此需要对患者加强观察。一旦急性出血得到治疗，那么标准剂量的雌激素足以控制出血。孕酮治疗包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、醋酸炔诺酮、依托孕烯植入剂与左炔诺孕酮宫腔节育器等。这些对无排卵性出血十分有效。禁忌症包括已知或疑似妊娠、未确诊的阴道出血、已知或疑似乳腺癌、深静脉血栓、肺栓塞或有以上病史的情况；活动性或近期中风或心肌梗塞；肝功能受损。副作用常表现为恶心、体重增加、体液潴留、情绪改变、水肿与不规 则出血。孕激素应持续性或周期性给药。孕激素与雌激

18、素对抗，有效抑制黄体期子宫内膜生长。持续性给与孕激素可导致子宫内膜萎缩，高剂量孕酮的使用对子宫内膜增生的患者十分有效。周期性口服孕激素不会抑制排卵。如果患者不就是积极准备怀孕，那么需要建议患者交替使用避孕药。 联合激素类避孕药可以经口服、 贴剂与阴道环起作用。 并且由于联合激素类避孕药中既含有 雌激素也含有孕激素，因此对绝大多数患者来说效果良好。 据报道，口服激素类避孕药可使月 经出血明显减少；然而,目前尚没有安慰剂对照试验。联合激素类避孕药对患者来说还有其她好处。可以明显改善围绝经期患者因雌激素降低导致的潮热与其她一些更年期症状，也可改善青少年痤疮。药物可明显改善多囊卵巢综合征患者的痤疮与多

19、毛症，降低子宫内膜癌风险。联合激素累避孕药还可以增加忸因子与血管性血友病因子水平，对存在凝血障碍的患者十分有益。非甾体抗炎药非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶，从而降低前列腺素水平。多种非甾体抗炎药用于AUB-HMB患者，包括甲芬那酸（MFA）、萘普生、布洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、吲哚美辛与阿司匹林。常见的包括 MFA、萘普生与布洛芬。重度月经出血的妇女子宫内膜上前 列环素E2与FAa处于高水平状态，抑制前列腺素的药物机制可以减少失血。血小板异 常为该药物的禁忌症。 通常不建议患肾病、 心衰、肝硬化或正在使用利尿剂的患者使用此类 药物。最常见副作用为肠胃不适。抗纤维蛋白溶解药重度月经出血的妇女子宫

20、内膜上纤溶酶原激活剂处于高水平状态。纤溶酶原激活剂就是一种可导致纤维蛋白溶解，血凝块降解的酶。纤溶酶原激活剂抑制剂减少纤维蛋白溶解，促进血块形成，从而减少月经出血。氨钾环酸作为抗纤溶药可用于治疗妇女月经过多。药物可逆的结 合到钱荣蛋白酶原的赖氨酸靶点上。与安慰剂相比，药物明显降低重度月经初血妇女的失血量（40%-50%）。比口服孕酮或MFA效果更为显著。氨钾环酸还可以减少出血性疾病（如血管性血友病）患者的月经失血量 但就是18 岁以下患者不允许使用。 这种药物副作用极少。 最常见的副作用为恶心与眩晕。 有凝血风险的患者禁止使用；但就是长期使用并不会导致血栓形成风险增高。外科治疗异常子宫出血的外科治疗常用于药物治疗无效或因结构异常导致的出血。有几种手术方案可供选择。但就是子宫切除治疗需要考虑患者就是否已经生育 ，或存在禁忌症，或对药物治疗无,但就是药物治疗仍然就是非结构效。通常建议结构异常导致子宫出血的患者进行手术治疗 异常子宫出血的主要治疗手段。然而，约80% 的重度月经过多的患者虽无结构异常，仍然 选择手术治疗。子宫肌瘤的手术包括宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤切除术。其她治疗还包括栓塞术、冷冻子宫 肌瘤消融术、磁共振引导下的超声消融术。通常不建议想要生育的女性通过栓塞术进行治疗因为这种方法可减少子宫与胎盘血流。息肉的手术治疗通常使用宫腔镜电切术。子宫内膜异