中国呼吸衰竭诊断和治疗指南2025

中国呼吸衰竭诊断和治疗指南2025呼吸衰竭是由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，进而引起低氧血症伴或不伴高碳酸血症，从而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其核心特征为动脉血氧分压（PaO₂）低于60mmHg（海平面、静息状态、呼吸空气条件下），伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）高于50mmHg。根据病理生理机制与血气特点，临床通常将其分为Ⅰ型（低氧血症型，PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或降低）和Ⅱ型（高碳酸血症型，PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg）；按病程急缓可分为急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭，后者可存在急性加重。一、诊断标准与评估流程呼吸衰竭的诊断需结合临床表现、血气分析及病因学评估，强调早期识别与精准分型。（一）临床表现急性呼吸衰竭起病急骤，主要表现为呼吸困难（频率、节律或深度异常，如点头呼吸、三凹征）、发绀（以口唇、甲床为著）、烦躁、意识障碍（从嗜睡到昏迷）；循环系统可出现心动过速、血压升高或下降，严重低氧可致心律失常甚至心搏骤停。慢性呼吸衰竭多有基础肺疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病），症状相对隐匿，以活动后气促、乏力、晨起头痛（与夜间CO₂潴留相关）为常见，随病情进展可出现肺源性心脏病表现（如颈静脉怒张、下肢水肿）。（二）血气分析血气分析是诊断的金标准，需规范操作：静息状态下采集动脉血（常用桡动脉或股动脉），避免剧烈活动后立即检测；若患者吸氧，需记录吸氧浓度（FiO₂）并换算为标准条件（如“吸空气”或具体FiO₂值）。对于慢性呼吸衰竭患者，需结合基础血气水平判断病情变化（如原有PaCO₂升高者，若PaCO₂进一步上升或pH显著降低提示急性加重）。（三）病因学评估明确病因是制定治疗方案的关键。急性呼吸衰竭常见病因包括：严重肺部感染（如肺炎、肺脓肿）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血栓栓塞症、重症哮喘、气胸、误吸、药物或毒物导致的呼吸抑制；慢性呼吸衰竭多继发于COPD、支气管扩张、间质性肺疾病、胸廓畸形（如脊柱侧凸）、神经肌肉疾病（如脊髓损伤、重症肌无力）等。评估手段包括：胸部影像学（X线、CT）明确肺实质或气道病变；D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）排查肺栓塞；肺功能检查（如FEV₁/FVC、残总比）评估通气功能；神经电生理（肌电图、神经传导速度）协助诊断神经肌肉疾病；病原学检测（痰培养、血培养、呼吸道病原体核酸检测）指导抗感染治疗。二、治疗原则与具体措施治疗目标为纠正缺氧与CO₂潴留，改善器官功能，治疗原发病，预防并发症。（一）急性呼吸衰竭的治疗1.氧疗与呼吸支持-Ⅰ型呼吸衰竭：以低氧血症为主，需高浓度氧疗（FiO₂>35%），目标是使SpO₂维持在92%-95%（合并冠心病者可放宽至94%-98%）。首选经鼻高流量氧疗（HFNC），其通过提供高流量（30-60L/min）、加温湿化的氧气，可降低上气道阻力、减少呼吸功，适用于轻中度低氧性呼吸衰竭（如ARDS早期、肺炎）。若HFNC无效（PaO₂/FiO₂<200mmHg或呼吸频率持续>30次/分），需及时转为无创正压通气（NIV）或有创机械通气。-Ⅱ型呼吸衰竭：多因肺泡通气不足导致，需低浓度氧疗（FiO₂<35%），避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留。初始目标SpO₂88%-92%，待病情稳定后逐步调整。NIV是首选的呼吸支持方式，推荐使用持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP），参数设置：吸气相气道正压（IPAP）8-20cmH₂O，呼气相气道正压（EPAP）4-8cmH₂O，目标是使pH>7.35、PaCO₂较基线下降10%-20%。若NIV失败（4小时内pH仍<7.30、PaCO₂持续升高或出现意识障碍），需立即气管插管行有创机械通气。2.病因治疗-感染性病因：早期启动经验性抗感染治疗，根据社区或医院获得性肺炎的常见病原体选择药物（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类联合大环内酯类，医院获得性肺炎需覆盖耐药菌如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌），后续根据病原学结果调整。-气道梗阻：重症哮喘或COPD急性加重者，需静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙40-80mg/d）、短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，必要时予氨茶碱静脉滴注；上气道梗阻（如喉头水肿）需紧急气管插管或气管切开。-肺血栓栓塞症：血流动力学稳定者予低分子肝素抗凝（如依诺肝素1mg/kgq12h），高危患者（如血压下降）需溶栓治疗（尿激酶2万U/kg或重组组织型纤溶酶原激活剂50mg）。-ARDS：除机械通气（小潮气量6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP滴定至最佳氧合）外，可考虑俯卧位通气（每日12小时以上）、神经肌肉阻滞剂（如顺阿曲库铵）短期使用（48小时内）以降低死亡率。3.支持治疗-液体管理：急性呼吸衰竭患者需维持循环稳定，避免容量过负荷（尤其ARDS患者），可通过中心静脉压（CVP）、乳酸、尿量监测，必要时予利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉注射）。-营养支持：早期（24-48小时内）启动肠内营养，目标热量25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)；无法经口进食者予鼻胃管或鼻空肠管喂养，肠内营养不足时补充肠外营养。-并发症处理：纠正酸碱失衡（呼吸性酸中毒以改善通气为主，代谢性碱中毒可补充氯化钾）；防治应激性溃疡（质子泵抑制剂如奥美拉唑40mgqd）；预防深静脉血栓（低分子肝素4000Uqd）；控制高热（物理降温或小剂量对乙酰氨基酚）。（二）慢性呼吸衰竭的管理1.长期氧疗（LTOT）适用于PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%（无论是否伴高碳酸血症），或PaO₂55-60mmHg且合并肺心病、红细胞增多症（血细胞比容>55%）。目标是使静息状态下SpO₂≥90%，每日吸氧时间≥15小时。需定期评估疗效（每3-6个月复查血气），调整氧流量（通常1-3L/min）。2.无创通气（NIV）长期应用针对COPD、神经肌肉疾病等导致的慢性Ⅱ型呼吸衰竭，NIV可改善生活质量、减少急性加重次数。参数设置需个体化：IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-6cmH₂O，吸气时间0.8-1.2秒，目标是夜间血气PaCO₂下降≥10%或pH≥7.35。需定期随访（每1-3个月），通过家庭睡眠监测或血气分析调整参数，同时教育患者正确佩戴面罩（避免漏气）、清洁设备。3.原发病控制-COPD：稳定期规律使用吸入性糖皮质激素（如布地奈德）联合长效β₂受体激动剂（如福莫特罗）或长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵），戒烟是延缓疾病进展的关键；接种流感疫苗、23价肺炎球菌疫苗可减少急性加重。-间质性肺疾病：特发性肺纤维化（IPF）予抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布），其他类型（如结缔组织病相关）需治疗原发病（如糖皮质激素、免疫抑制剂）。-神经肌肉疾病：脊髓损伤或肌营养不良患者需加强呼吸肌训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸），必要时使用膈肌起搏器。4.肺康复包括运动训练（如6分钟步行训练、踏车运动，每周3-5次，每次20-30分钟）、呼吸肌训练（阻力呼吸训练器）、营养指导（控制体重，避免低体重增加呼吸肌负荷）及心理干预（认知行为疗法缓解焦虑、抑郁）。肺康复可提高运动耐力、减少住院次数，建议在专业康复医师指导下进行。三、特殊人群与注意事项儿童呼吸衰竭需注意病因差异（如肺炎、先天性心脏病、气道异物），氧疗目标SpO₂90%-95%（早产儿可放宽至85%-93%）；机械通气需采用小潮气量（4-6ml/kg）、低平台压（≤25cmH₂O）。孕妇呼吸衰竭需兼顾母体与胎儿安全，优先选择无创通气，避免高浓度氧（FiO₂>60%可能导致胎儿视网膜病变），必要时在产科协作下终止妊娠。基层医疗机构需加强呼吸衰竭早期识别能力，对急性呼吸困难患者立即评估意识、呼吸频率、SpO₂，快速判断是否需要紧急转诊（如SpO₂<90