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1、精品文档复印病历委托书身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人 / 本人近 -亲属 （ ）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗 的病历。委托人签名： 受委托人签名： 年月日 复印病历委托书 篇 2 医院 :我是 单位的职工，病案号 ，因患 在你院就医。为核实我的患病情况，特委托 xx-xxx-xx 到贵 院申请复印如下病历资料（选择的打“”） ：1 、门诊（急诊）病历2 、入院记录精品文档3 、出院记录4 、病理检查报告5 、 手术记录6 、医嘱单7 、化验单8 、医学影像检查资料特此委托

2、, 请贵院予支持配合。委托人 2015 年 月日复印病历委托书 篇 3委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年 月 日至 年 月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定 医疗保险报销 再治疗 司法 用途 其他： 本项委托授权的有限期为： 自签署日至 年 月 日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全精品文档部法律责任。委托人签名：签字手印）受委托人签名：签字手印）年月复印病历委托书 篇 4委托人：性别年龄：联系电话：有效证件号码：住址：受托人： xx-xx性别：男 年龄：xx系 电 话 ： xx-xxx有效证件号码：xx-xxx-xxx-xxx-xx住址：深圳市福田区八卦三路与患者关系：配偶子女父母 其他近 - 亲属同事朋友其他保险公司理赔工作人员本人于日因病住院。本人郑重委托由 xx-x 作为我的代理人复印本人住院病历，全权 代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：签字日期：年月日受托人 签 名 ：签 字 日期 ：年月日精品文档委托 性别： 份证号码：受委 与委托人关系：复印病历委托书 篇 5人姓名：身托人姓名：身份证号码：委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/ 门诊病历代理权限：代理复印本人 /本人近 - 亲属(姓名： 关系： )自

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