急性左心衰竭

1、精品文档急性左心衰竭概述：急性左心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排 血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机 械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引 起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发纟甘、大 汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马 律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、 扩血管。流行病学：尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率 与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。 Framingham地区对5192例男女随访20年，发现男性心衰 发病率为3. 7%,而女性为2. 5%o美国经国家心肺血液研究 中心诊

2、断的心衰患者超过200万，每年新诊断的急性心衰病 例大约40万。病因：1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌 梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜 性急性反流;3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速 性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快 等。症状：(1 )呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。1) 劳力性呼吸困难2) 夜间阵发性呼吸困难3) 端坐呼吸4) 急性肺水肿(2) 咳嗽、咳痰和咯血(3) 体力下降、乏力和虚弱(4) 泌尿系统症状：少尿，或血尿素氮、肌肝升高并有肾 功能不全的相应表现

3、。(5) 心源性晕厥：晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、 呼吸暂停、发纟甘等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂, 发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重 心律失常。(6) 心源性休克：临床上除一般休克的表现外，多伴有 心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。常见的体征除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几 方面：(1) 一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发纟甘、黄疸、 额部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收 缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发纟甘及窦性心动过速、 心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品

4、文档（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如 急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及 心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律）， P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期 杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿 恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增 加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及 扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。 阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及 干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜 音。在间质性

5、肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。 约1/4的左心衰竭患者发生胸水。辅助检查1、X线胸片 可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩 展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。2、心电图 窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害， 左房、左室肥大等。急性肺水肿急救处理（1）患者取坐位，取腿下垂，以减少静脉回流；吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档化；镇静；吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；(4) 强心剂；以毛花昔丙04mg缓慢静脉注射；快速利尿；静脉注射咲塞米20-40mg;血管扩张剂；硝普钠缓慢静脉滴注，扩张

6、小动脉和小 静脉；平喘；静脉滴注氨茶碱0. 25g可缓解支气管痉挛；(8)糖皮质激素；地塞米松10-20mg静脉滴注，鉴别诊断本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征相鉴别。1、支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、 咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状，两者处理原则有很大的区别。 支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾 病，患者常有长期反复哮喘史或过敏史。青年人多见。支气 管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有 肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音，心 脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大，血嗜酸细胞增 多(嗜酸细胞计数常250400/u Do2、成人呼

7、吸窘迫综合征(ARDS) ARDS也称为休克肺、 湿肺、泵肺、成人肺透明膜病等。发病时有呼吸困难、发纟甘、 肺部湿性啰音、哮鸣音等易与急性左心衰混淆。ARDS 一般 无肺病史，能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引 起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体 外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原发病 基础上发病，或损伤后2448h发病，呼吸困难严重但较少 迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或 效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏 扩大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措施常无明显效 果，漂浮导管示肺毛楔嵌压15mmHg(1.99kPa)

8、o呼气末正压 通气辅助治疗有效。ARDS常合并多器官衰竭。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF治疗方案急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，其具体 治疗措施如下：一般措施1、立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可 用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静 脉回流，减轻肺水肿。2、迅速有效地纠正低氧血症：立即供氧并消除泡沫3、迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾 功能等血标本。尽快送检血气标本。4、心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严 重的心律失常。药物治疗1、硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg （直接 或生理盐水稀释后缓慢静脉注

9、射），必要时也可静注5mg;或 哌替啜（度冷丁）501 OOmg肌注。业已证实，吗啡不仅具 有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静 脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、 哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传 导阻滞者则应慎用或禁用。2、洋地黄制剂：常首选毛花昔C （西地兰），近期无用药 史者，0.40.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷 过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。 对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效 益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花 昔C,也可酌用0受体阻滞药。3、利尿药：应

10、立即选用快作用强利尿药，常用髓扌半利尿 药,如静注咲塞米（速尿）2040mg或布美他尼（丁尿胺） 1-2mg,以减少血容量和降低心脏前负荷。4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油 0.5mg, 510min/次，最多可用8次。若疗效不明显可改为 静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥 拉明等。若应用血管扩张药过程中血压 <90/40mmHg（12/5. 3kPa）,可加用多巴胺以维持血压，并酌 减血管扩张药用量或滴速。5、氨茶碱：250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注， 或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴，尤适用于有明显 哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。6、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降 低机体应激性等作用。一般选用地塞米松1020mg静脉注 射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急 性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者， 可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要 逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间理胺（阿 拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。治疗原发病、消