心衰患者评估标准

1、心衰患者的评估标准一临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF<40%有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和 液体潴留（水肿）等。1. 病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索， 如CHD瓣膜性 心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠 呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如葸环类 抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入 量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥 胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。

2、根据临 床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2. 二维超声心动图（2DE及多普勒超声：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室内径、 心脏几何形状、 室壁厚度、 室壁运动， 以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量 （ LVEDV， LVESV。） 区别舒张功能不全和收 缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2DE的改良Simpson泫测量左室容量及LVEF和造影或尸检 比较， 相关性较好。 由于超声检查简便、 价廉、 便于床旁检查及重复检查， 故左室功能的测定还是以此法最为普遍。3. 核素心室造

3、影及核素心肌灌注显像： 前者可准确测定左室容量、 LVEF 及室壁运动。 后者可诊断心肌缺血和 MI ，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性 心肌病有一定帮助。4X 线胸片：提供心脏增大、 肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5.心电图：提供既往Ml、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 有心律失常时应作 24 小时动态心电图记录。6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或 Ml ，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心 肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心 肌炎症性或浸润性病变的诊断。

4、（二）心功能不全的程度判断1. NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状；II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） ； lll 级，低于日常活动出现心衰症状； W级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症 状并非完全一致。2.6 分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用， 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后 4。SOLVD式验亚组分 析， 6 分钟步行距离短的和距离长的患者，在 8 个月的随诊期间，死亡率 分别为 10.23%和 2.99%（P=0.01；） 心衰的住院率分别为22.16%和 l.gg%（PvO.OOOl） 5如6分钟步

5、行距离300m,提示预后不良。根据US Carvedilol 研究设定的标准：6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重 度心衰； 450m 为轻度心衰,可作为参考。三）液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留 的可靠指标。每次随诊应记录体重，汪意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回 流征、肺和肝充血的程度（肺部哕音，肝脏肿大） ，检查下肢和骶部水肿、 腹部移动性浊音，以发现腹水。（四）其他生理功能评价1有创性血流动力学检查： 主要用于严重威胁生命， 并对治疗无反应 的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2.血浆脑钠肽（BNP

6、）测定：有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆 BNP水平均升高。伦敦一项心衰研 究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别 为97%, 84%, 97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困 难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者 BNP在400pg/ml以上。BNP<IOOpg/ml 时不支持心衰的诊断；BNP在100400pg/mI之间还应考虑其他原因， 如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、

7、心衰代偿期等。NT-proBNP是 BNP激素原分裂后没有活性的 N-末端片段，与BNP相比， 半衰期更长,更稳定,其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的 BNP 释 放 , 因 此 更 能 反 映 BNP 通 路 的 激 活 。 正 常 人 血 浆 BNP 和 NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高 压、高血压、心房颤动（AF时也会升高。BN

8、P亦有类似改变。50岁以下的 成人血浆NT-proBNF浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为 93%和 95%；50岁以上的人血浆浓度 900pg/ml 诊断心衰的敏感性和特异性 分别为91%和800r4。NT-proBNP<3 00pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性 预测值为9996 7,心衰治疗后NT-proBNP<200pg/ml提示预后良好。肾功 能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感 性和特异性分别为 850/和 88%。3心脏不同步：心衰常并发传导异常,导致房室、室间和（或）室内 运动不同步

9、。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少； 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室；室内传 导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（>120ms）。以上不同步现象均严重 影响左室收缩功能。二 心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1. NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标,或评价药物治疗 效果。（二）疾病进展的评估因心衰或其他综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化 （NYHA心功能分级加重）;因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗; 原因需住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意

10、 义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价 治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。（三）预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活 3 ：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球 压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、 肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性 容量超负荷均是公认的关键性预后参数。（四）根据循证医学， 对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级， 建议如下。1 初诊时的临床评价： 采集完整的病史和进行全面体格检查， 以 评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因（ I 类， C 级）。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（I类，C级）。评估心 衰患者耐受日常生活和运动的能力（I类，C级）。所有患者检测血和尿 常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、 12 导 联心电图及X线胸