手卫生持续质量改进报告

1、院感持续质量报告本项 目 部 门 负责人 启用时间手卫生依从性院感科*2011.04.012011年制*医院医院持续质量改进记录表2011年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单 编号：2011011. 监测项目：手卫生依从性低2. 预期目标：手卫生依从性85%3.检测结果：1月手卫生依从性43.8%4.问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手；2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3) 脱手套后未洗手；4) 护理不冋病人后未洗手。5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强；2. 护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3. 对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1.护理人员配备不足

2、、工作繁忙；2. 手卫生相关内容及操作培训不足；3. 监督力度不足，管理上不够重视；4. 手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进 ：“ 口展开PDCA调查与改进偶发性异常 不需调查计划(Plan )1. 规范执行医院手卫生作业流 程2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.1 2.28 )2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1 2.15)3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1 3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.2

3、2 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15 3.30)总结、再优化(Action )1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化，作为每年 新护士培训课程。检查(Check)手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分手卫牛检杳评价：3月份手卫生依从性 89.5%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长：何有才成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳四、改进

4、前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注:项目时间总检查数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前未洗手或操 作后洗手不规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 %五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1 2.15

5、)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15 3.30)八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表项目时间、总检查数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前未洗手或操 作后洗手不规范脱手套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合

6、格率平均值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2.手卫生相关知识理论考试成绩:名单吴 丽 琴陈 琴 芳戴 奕 仙姜小红朱 利 园毛 良 军徐 小 红姜 方 军祝 玲 玲余英余 含 丹姜 媛 媛毛 魁王 娉 娉姜 芝 倩郑 水 英平 均成绩97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3.手卫生操作考试成绩:名单吴 丽 琴陈琴芳戴 奕 仙姜小红朱 利 园毛良军徐 小 红姜 方 军祝玲玲余英余含丹姜 媛 媛毛 魁王 娉 娉姜 芝 倩郑水英平 均成绩94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94分95分98分93分4.手卫生依从性持续质量改进前后合格率92.00%91.00%90.00%合格率89.00%88.00%87.00%86.00%85.00%第