简析美国的医疗体制

1、 美国的公共卫生管理体系美国的公共卫生管理体系 美国公共卫生体系包括国家、各州和地方的卫生行政美国公共卫生体系包括国家、各州和地方的卫生行政与研究机构，训练有素的专家，缜密的疾病监控系统，装备与研究机构，训练有素的专家，缜密的疾病监控系统，装备精良的实验室，先进的电子信息系统，充足的治疗资源（例精良的实验室，先进的电子信息系统，充足的治疗资源（例如充足的药品和疫苗），以及有效防治疾病传染扩散的工具如充足的药品和疫苗），以及有效防治疾病传染扩散的工具（如隔离设施和能力）。（如隔离设施和能力）。 美国公共卫生管理体系美国公共卫生管理体系国家公共卫生机构国家公共卫生机构 州立公共卫生机构州立公共卫生

2、机构 地方性公共卫生机构地方性公共卫生机构 1.国家公共卫生机构国家公共卫生机构 卫生与人类服务部卫生与人类服务部(HHS)是美国联邦政府主要是美国联邦政府主要的公共卫生执法机构，下设机构主要有国立卫生的公共卫生执法机构，下设机构主要有国立卫生研究院（研究院（NIH）、疾病控制与预防中心（）、疾病控制与预防中心（CDC）等）等机构。负责领导和规划全国的公共卫生事业，参机构。负责领导和规划全国的公共卫生事业，参与修订国家公共卫生体系法案、编制年度卫生财与修订国家公共卫生体系法案、编制年度卫生财政预算、组织协调医学和生命科学的基础与应用政预算、组织协调医学和生命科学的基础与应用研究、在突发事件中指

3、挥和协调科研部门、社会研究、在突发事件中指挥和协调科研部门、社会部门以及医院等公共卫生部门的反应和协作等方部门以及医院等公共卫生部门的反应和协作等方面的工作。面的工作。2.州立公共卫生机构州立公共卫生机构 美国美国50个州和五个特区都设有州立卫生局或者州个州和五个特区都设有州立卫生局或者州立卫生部，属于州长领导下的内阁行政办公室级别。立卫生部，属于州长领导下的内阁行政办公室级别。1990年，美国的年，美国的23个州开始设立州卫生委员会，负责个州开始设立州卫生委员会，负责向州政府和议会提供卫生政策咨询和建议。州立卫生局向州政府和议会提供卫生政策咨询和建议。州立卫生局还保留对可能与环境因素有关的食

4、品安全检查、娱乐设还保留对可能与环境因素有关的食品安全检查、娱乐设施检查和疾病调查的权利。施检查和疾病调查的权利。3.地方性公共卫生机构地方性公共卫生机构 全美大约有全美大约有3000个地方性公共卫生机构、卫生委个地方性公共卫生机构、卫生委员会和卫生部门，遍布各地的地方卫生组织是美国公员会和卫生部门，遍布各地的地方卫生组织是美国公共卫生体系的核心，是最重要的执行机构。共卫生体系的核心，是最重要的执行机构。美国公共卫生体系的主要职责美国公共卫生体系的主要职责: 1.定期评估公共卫生状况定期评估公共卫生状况 2.参与制定公共卫生政策法规参与制定公共卫生政策法规 3.确保为公众提供切实到位的服务确保

5、为公众提供切实到位的服务防御流行性疾病防御流行性疾病保护人们居住环境、住宅、食品和用水的安全卫生保护人们居住环境、住宅、食品和用水的安全卫生 改善人们的卫生习惯改善人们的卫生习惯监测人口的卫生保健情况监测人口的卫生保健情况动员社会性组织参与公共卫生事务动员社会性组织参与公共卫生事务对灾难性卫生事件作出快速有效的反应和应对对灾难性卫生事件作出快速有效的反应和应对 确保医疗保健的质量，可获得性和责任履行的完整性确保医疗保健的质量，可获得性和责任履行的完整性 为身处高度危险状况和边远地区的人群及时提供必要的援为身处高度危险状况和边远地区的人群及时提供必要的援助和服务助和服务 开展科学研究，不断创建新

6、的有效监控措施开展科学研究，不断创建新的有效监控措施 引导制定完善的卫生保健政策和相关计划引导制定完善的卫生保健政策和相关计划 组织管理方式组织管理方式 : 1政府确定各级公共卫生机构的合理布局与发政府确定各级公共卫生机构的合理布局与发 展规模展规模 2.公共卫生筹资来源于政府预算公共卫生筹资来源于政府预算 3实行竞争、流动、开放的人事管理制度实行竞争、流动、开放的人事管理制度 4.财务管理具有一定的自主权和很高的透明度财务管理具有一定的自主权和很高的透明度例例: 康州公共卫生局有康州公共卫生局有800多人，经费多人，经费50%来自联邦政府，来自联邦政府，一年约一年约1200万美元，其中万美元

7、，其中900万元用于卫生防病，万元用于卫生防病，300万万元用于保健，另外元用于保健，另外50%来自州政府和有关捐赠。来自州政府和有关捐赠。 例如美国国立卫生研究院（例如美国国立卫生研究院（NIH），领导层将主要精），领导层将主要精力集中在选择并确立项目和课题，直接组织、管理并监督力集中在选择并确立项目和课题，直接组织、管理并监督项目和课题的进展，激励研究人员，很少干预具体的研究。项目和课题的进展，激励研究人员，很少干预具体的研究。他们更注重对外联系，找项目，协调项目官员，管理和组他们更注重对外联系，找项目，协调项目官员，管理和组织研究队伍开展项目和课题研究。织研究队伍开展项目和课题研究。 医

8、疗保险制度医疗保险制度 在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型，在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型，是发达国家阵营中的是发达国家阵营中的“另类另类”，它是发达国家中唯，它是发达国家中唯一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。 美国的医疗保险类型美国的医疗保险类型 一一.私营医疗保险私营医疗保险： 私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划医疗费用来自私营医疗保险计划,1.非营利性健康保险公司（主要代表是蓝盾、蓝十非营利性健康保险公司（主要代表是蓝盾、蓝

9、十字公司字公司。）2.商业保险商业保险 为盈利而提供个人或者团体的保险，大多数美为盈利而提供个人或者团体的保险，大多数美国人的保险是通过这种方式得到的。国人的保险是通过这种方式得到的。 据美国人口统计局公布的数据显示，据美国人口统计局公布的数据显示，2007 年参加各类医疗保年参加各类医疗保险的人数占美国总人口的险的人数占美国总人口的84.7%，其中只有，其中只有27.8% 的人享受公共医的人享受公共医疗保险，其余均是通过购买商业医疗保险为自己或家人转移疾病风疗保险，其余均是通过购买商业医疗保险为自己或家人转移疾病风险。险。二二.社会医疗保险社会医疗保险 即由联邦政府和州、地方政府所举办的即由

10、联邦政府和州、地方政府所举办的, 主要是帮主要是帮助弱势人群助弱势人群( 老人、穷人等老人、穷人等) 的强制性的医疗保险计划。的强制性的医疗保险计划。1.医疗照顾制度（受益人群约占美国人口的医疗照顾制度（受益人群约占美国人口的17%) 该制度是对该制度是对65 岁以上年龄人岁以上年龄人, 以及以及65 岁以下因残岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。2.医疗补助制度医疗补助制度 联邦政府和州政府堆低收入人群联邦政府和州政府堆低收入人群、失业人群、残疾失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。人群提供各种特别医疗项目。 主要特点及问题

11、主要特点及问题类型复杂多样类型复杂多样 从保险的种类来看从保险的种类来看, 三大类的医疗保险中三大类的医疗保险中, 特别是私特别是私营保险和管理式医疗组织营保险和管理式医疗组织, 又可细分出几十种类别的保又可细分出几十种类别的保险险种险险种, 供参保者选择。从保险的经营者来看供参保者选择。从保险的经营者来看, 有政府的有政府的, 有商业保险公司的有商业保险公司的, 有非营利机构的有非营利机构的, 也有公司自办的。也有公司自办的。从地域来看从地域来看, 有全国的有全国的, 有各州的有各州的, 甚至还有市、县自办甚至还有市、县自办的。从保险的方式和政策来看的。从保险的方式和政策来看, 更是千差万别

12、、五花八更是千差万别、五花八门。门。保险覆盖面不足保险覆盖面不足 前面的两种主要的保险制度大约能覆盖约前面的两种主要的保险制度大约能覆盖约2.5亿的美国人，但还有几千万人不在其列，比如那些亿的美国人，但还有几千万人不在其列，比如那些小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门的合同或临时工，享受不到正常雇员的保险福利。的合同或临时工，享受不到正常雇员的保险福利。这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了非常便宜的保险，等到生病时发现根本不顶用。非常便宜的保险，等到生病时发现根本不顶用。医疗费用昂贵医疗费用

13、昂贵 美国医疗卫生费用支出占美国医疗卫生费用支出占G D P 的比重，在的比重，在60 年代约为年代约为5%，70 年代约为年代约为8%，80 年代约为年代约为10%，1995 年以来已超过年以来已超过15%。据统计，。据统计，2009 年美国医年美国医疗费用占疗费用占G D P的比重为的比重为16.2%，人均，人均7410 美元，美元，均远超世界其他国家，由此造成美国的医疗保险费均远超世界其他国家，由此造成美国的医疗保险费用也贵得令人咋舌用也贵得令人咋舌 。 四年前，四年前，12岁的得克萨斯州女孩岁的得克萨斯州女孩Candice Jackson 的家被一的家被一张张9万美元的账单击倒万美元的

14、账单击倒一辆没买任何保险的汽车在一辆没买任何保险的汽车在Candice下下校车的时候把她撞倒了，这次意外让这个小女孩在医院躺了校车的时候把她撞倒了，这次意外让这个小女孩在医院躺了4个月。个月。虽然小女孩买了医疗保险，但远远不足以负担她的费用，单是救虽然小女孩买了医疗保险，但远远不足以负担她的费用，单是救护车的费用就用了护车的费用就用了1万美元。除此之外，她的两个膝盖全部要装上万美元。除此之外，她的两个膝盖全部要装上义肢，这一项需要义肢，这一项需要2万美元。今年万美元。今年4月，已经月，已经16岁的岁的Candice在公在公路上为了躲避一只小鹿突然转向，造成了头部受伤，需要做脑部路上为了躲避一只

15、小鹿突然转向，造成了头部受伤，需要做脑部手术。手术。Candice的父亲的父亲Lonny Jackson 在一家汽车经销服务中心在一家汽车经销服务中心工作，他无法估计女儿的这次受伤需要花多少钱。于是，他在无工作，他无法估计女儿的这次受伤需要花多少钱。于是，他在无奈之下填表申请破产。他觉得自己陷入了一个深渊，找不到出路：奈之下填表申请破产。他觉得自己陷入了一个深渊，找不到出路：“我们只是一个小城中的普通家庭，这些事情已经让我们的经济我们只是一个小城中的普通家庭，这些事情已经让我们的经济承受能力达到了极限。承受能力达到了极限。 奥巴马新医改奥巴马新医改 2010年年3月月23日，在美国首都华盛顿白

16、宫，美国总日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。多年的全面医改目标终于将实现。 奥巴马医疗改革计划的目标主要有两个奥巴马医疗改革计划的目标主要有两个一一.扩大医疗保险覆盖面扩大医疗保险覆盖面； 医改法案实施后，将让全美大约医改法案实施后，将让全美大约3200万没有医保的人获保，使医万没有医保的人获保，使医保覆盖率从保覆盖率从85%升至升至95%，距离全民医保只有一步之遥，距离全民医保只有一步之遥.1.扩大扩大Medicaid计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。计划，把更多的穷

17、人纳入医疗保障的安全网。2.要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。业课税。3.政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。4.由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换。由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换。5.加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保

18、费和相关的年龄以及健康状况挂钩。把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。二二 .降低成本，提高效率。降低成本，提高效率。第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。务质量的前提下减少医疗保健成本。第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务预防和慢性病管理服务第三、改革市场结构以促进竞争。第三、改革市场结构以促进竞争。第四

19、、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。第四、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。 面临的困境与挑战面临的困境与挑战1.经济危机经济危机 现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政赤字。赤字。 2.党派分歧党派分歧 数十年来，改革医疗体系一直是民主党与共和党数十年来，改革医疗体系一直是民主党与共和党歧见最深的议题之一。歧见最深的议题之一。 3利益博弈利益博弈 利益集团凭借其强大的经济实力去游说、宣传，利益集团凭借其强大的经济实力去游说、宣传，用各种方式直接或间接地影响医疗制度方面的立法，用各种方式直接或间接地影响医疗制度方面的立法，千

20、方百计地扩大自身的利益，能够对政策产生很大的千方百计地扩大自身的利益，能够对政策产生很大的影响。影响。启示启示 无论医改能否成功，有一点是可以肯定的，在美国当无论医改能否成功，有一点是可以肯定的，在美国当前经济还不景气、失业率居高不下的时候，奥巴马还这前经济还不景气、失业率居高不下的时候，奥巴马还这么强力地推进医改，有很大的经济和政治上的风险。即么强力地推进医改，有很大的经济和政治上的风险。即使这次改革失败，就像马丁使这次改革失败，就像马丁路德路德金当年争取黑人的权金当年争取黑人的权利，在他有生之年没有成功，但很多后来者的成功是建利，在他有生之年没有成功，但很多后来者的成功是建立在过去探索失败的基础上的。而美国医改留给中国最立在过去探索失败的基础上的。而美国医改留给中国最大的经验教训，也即去除痼疾，必须有