免费医疗申请书.doc

1、免费医疗申请书免费医疗申请书患者姓名（姓、名、中间名）社会安全号码出生日期街道地址城市州邮编住宅电话号码手机号码员工姓名及地址工作电话号码()在下方列出任何其他收入家庭总收入福利 $ 失业/残疾 $ 上月/4周_ 13$ 过去3月 $ 过去12月 $ 社会保险 $ 员工补助 $ 年度总收入 $ 家庭人数_列出直系亲属姓名和出生日期退休金 $ 赡养费/子女抚养费 $租金收入 $ 列出任何其他收入$列出所有资产储蓄账户 $ 支票账户 $ 年金/奖学金/助学金 $ 预付费直接存款借记卡 $ IRA或退休账户 $ 股票/债券/定期存款 $ 其他资产 $ 总资产 $ 因下类原因不符合Medicaid申请

2、资格 _高收入 _无资格外国人_非残疾 _不符合Medicaid要求 在美国和/或其他国家或地区的不动产价值（如有，不计算自住房屋）$_医疗保险公司名称保单编号团体编号保险公司地址城市州邮编保险支付金额保险不支付金额服务日期兹证明我已尽我所知真实、准确地提供以上信息。此外，我将申请任何可用于支付我的医院费用的援助（Medicaid、Medicare、保险等），采取任何合理必要的行动来获得此类援助，并向Hackensack Meridian Health转交或支付医院费用。我明白，我有义务为该医院提供Medicaid的裁决证明。我了解，这项申请是为了让该医院可以根据州卫生局的免费医疗计划来判断我

3、是否有资格享受免费服务。我明白，根据该医院制定的既定标准，如果我提供的任何信息经证明属不实，该医院可能会重新评估我的财务状况并采取任何适当的措施。_ _日期 _申 请人签名_请勿在此行以下书写（仅供办公室使用）_资格裁定收到申请日期收入已验证_申请已批准_收入待验证_是 _否_Medicaid未确定_资产未确定申请已拒绝：_原因：资格符合百分比 _裁定人员签名_日期：注：如果申请遭拒绝，您还可以重新申请未来的服务患者姓名：_帐户编号：_证明书_A.我证明我没有医疗保险可用于支付此服务的费用。_B.勾选婚姻状况：单身、已婚、离异、丧偶我育有 (#) _名未成年子女_C.我证明我已婚并且分居，自_

4、以来便已与配偶再无任何类型的财务关系签名_：_D.我证明我没有向我的前配偶收取任何子女抚养费/赡养费。签名_：_E.我证明自以下日期以来我没有任何收入：_/_/_F.接受服务时我受雇于：_雇佣日期：_/_/_我的总收入是$_每周/每两周/每月/每年我的其他收入来为 _，金额为$_每周/每两周/每月/每年_G.我证明我在 _年有/没有申报所得税。如果没有，请说明没有申报的理由：_H.我证明我没有任何类型的资产。签名_：_与患者关系：_第1页 _I.我证明我居住在（地址）_我独自生活或与 _一起生活_J.我证明我自 _以来一直是新泽西州的居民。我在任何其他州或县都没有居所，并且完全有意继续在新泽西

5、州居住。_K.我证明我自 _/_/_以来一直无家可归。我会/不会偶尔在当地收容所过夜。收容所名称/地址：_我有/没有身份证明。签名_：_L.我填写此书面证词是为了申请慈善医疗。我明白，我提交的信息需经Hackensack Meridian Health 以及联邦或州政府核实。有意虚假陈述这些事实将导致此慈善医疗申请无效 ，并依据N.J.S.A.26:2H-18.63 承担所有相关指控和民事处罚。如果Hackensack Meridian Health提出要求，且我有资格获得援助，我将申请政府或其他医疗援助来支付医院账单。兹证明我已尽我所知真实、准确地提供关于我的收入、家庭人数和资产的信息。签名

6、_：_日期：_患者/配偶/父母/监护人见证人：_日期：_第2页医疗救助申请书-医疗救助申请书医疗救助申请书：大病困难补助申请书范文尊敬的领导:你好!我是_市_街_社区居民_，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。此刻生活举步维艰。此致敬礼!申请人: _年_月_日医疗救助申请书：梁河县民政部门：我叫_，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病

7、情，维持生命。_年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家透过农村简单的中药治疗。医生推荐，中药治疗非长久之计，只有透过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。鉴于上述状况，为早日凑齐医药费进行手术以

8、延续生命，特恳请民政局给予帮忙！此致敬礼！申请人：_医疗救助申请书：尊敬的民政局领导:我叫_，现年_岁，是_镇_村第_组村民。医疗救助申请书我家有_口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于_年_月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在_、_等城市就医，现已经花去医疗费_多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫_，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子_于_年_月考入了高中，上了一段时光后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家此刻仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，个性是我还要继续化疗，需要超多的钱。眼下我已经向亲

9、戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的状况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。此致敬礼申请人:_20_年_月_日医疗救助申请书：_民政部门：本人_，是哪里人，由于公公_患有胃癌于_年_月_日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了_元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。此致敬礼！医疗救助申请书：农民困难补助申请书村委会:我叫_，

10、是本村_组的农民。在春节即将到来之际，我向组织提出申请，请求组织给予必须的困难补助。本来，我一家的生活还过得下去，我一向未想过要给组织添麻烦。但今年我家遇到了特殊状况，家境确实不好:一是我女儿今年考上了外省大学，为了凑足大学所需的昂贵的学费、住宿费、生活费等费用，我家不仅仅用光了所有的积蓄，还借了部分债；二是我八十多岁的老父亲因脑血栓住医院治疗，又用了不少钱。这样一来，我家日子就过得十分困难。因此，我特向组织提出申请，请组织考察，酌情补助。我决心好好劳动，尽快改变家庭困境，以减轻组织上的压力和感谢组织上的关怀。附:_组的证明。此致敬礼!申请人:_医疗救助申请书：大病补助申请书范文某研究所负责同志:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。由于各科室