内分泌专业考核案例6ppt课件

1、2021年春季考核患者根本信息患者根本信息p性别：女性别：女p年龄：年龄：47岁岁 p入院日期：入院日期：2021-11-20p出院日期：出院日期：2021-12-04p主诉：发现血糖升高主诉：发现血糖升高10年，双下肢水肿年，双下肢水肿1周。周。现病史现病史10年前年前 检查检查FPG 12.6mmol/L，伴口干、多饮、多尿症，伴口干、多饮、多尿症状，夜尿次数增多，约状，夜尿次数增多，约2-3次次/夜，伴消瘦，体重夜，伴消瘦，体重半年来下降约半年来下降约10斤，诊为斤，诊为“糖尿病糖尿病”，患者未，患者未予重视，间断应用降糖药物治疗，具体不详。予重视，间断应用降糖药物治疗，具体不详。1年前

2、年前出现视物模糊，伴眼前黑影，查眼底示出现视物模糊，伴眼前黑影，查眼底示“双眼双眼玻璃体浑浊声像，右眼底模糊不清、左眼底散玻璃体浑浊声像，右眼底模糊不清、左眼底散在片状出血、渗出在片状出血、渗出”，遂行手术治疗，术后皮，遂行手术治疗，术后皮下注射门冬胰岛素下注射门冬胰岛素30治疗，住院期间查肌电图治疗，住院期间查肌电图提示有周围神经病变。提示有周围神经病变。1周前周前出现双下肢水肿，伴有胸闷不适，感乏力，现出现双下肢水肿，伴有胸闷不适，感乏力，现为进一步诊疗住院。为进一步诊疗住院。既往史、个人史等既往史、个人史等既往史：有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑既往史：有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑尾切除

3、、剖腹产手术史。尾切除、剖腹产手术史。 个人史：无特殊。个人史：无特殊。家族史：无糖尿病高血压家族病史。家族史：无糖尿病高血压家族病史。过敏史：否认药物过敏史。过敏史：否认药物过敏史。体格检查体格检查P：88次次/分分BP：150/90mmHgH：1.60mW：70.0KgBMI：27.34kg/m2WC：92.0cm实验室检查实验室检查尿常规尿常规2021-11-16 外院：尿蛋白外院：尿蛋白3+，尿，尿糖糖1+。 入院诊断入院诊断2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变血糖监测值血糖监测值mmol/Ll l日期日期

4、空腹空腹早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前11-2213.89.6-11-2312.08.9-11.95.811-274.77.35.413.07.34.99.712-0111.9-11.416.48.4-15.412-035.87.76.511.410.58.39.1初始治疗方案初始治疗方案降糖治疗：门冬胰岛素降糖治疗：门冬胰岛素30注射液注射液 早早10u晚晚6u ih；利尿：呋塞米利尿：呋塞米40mg qd；改善微循环：前列地尔改善微循环：前列地尔10g qd、羟苯磺酸钙、羟苯磺酸钙0.5 tid；维护肾功能：肾康注射液维护肾功能：肾康注射液80mg

5、qd；营养神经：甲钴胺营养神经：甲钴胺1000g qd、依帕司他片、依帕司他片50mg tid、 木丹颗粒木丹颗粒1袋袋tid。D2病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：偶有乏力不适，有视物模糊，胸闷不适较前稍有改善。查体：BP 160/90mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。辅助检查：空腹胰岛素128.10pmol/L，空腹C肽1.85nmol/L；血常规：红细胞计数2.44 1012/L，血红蛋白77g/L；生化检查示：尿素氮22.46mmol/L，肌酐492mol/L，总蛋白54.4g/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白3.91mmo

6、l/L，钙1.75mmol/L，钾4.85mmol/L；HbA1c 9.50%。用药方案：治疗方案不变。主诉：乏力不适、胸闷不适好转。主诉：乏力不适、胸闷不适好转。查体：查体：BP 180/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。脉搏动稍弱，皮温稍低。辅助检查：辅助检查：24h出量出量1000ml;24h尿蛋白定量尿蛋白定量 2.80g/天。天。用药方案：血糖较高，将门冬胰岛素用药方案：血糖较高，将门冬胰岛素30注射液剂量由注射液剂量由早早10u晚晚6u调整为早调整为早12u晚晚8u，予硝苯地平缓释片，予硝苯地平缓释片20mg bid降血压。降血

7、压。D3病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转，主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转，查体：查体：BP 175/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。脉搏动稍弱，皮温稍低。辅助检查：辅助检查：D4天监测血糖天监测血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。 用药方案：将门冬胰岛素用药方案：将门冬胰岛素30注射液剂量由早注射液剂量由早12u晚晚8u调整为早调整为早14u晚晚10u。D5病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：无乏力、胸闷不适主诉：无乏力、胸闷不适 。查体：查体： BP 170/100mmHg，双下肢

8、轻中度水肿，双足背动脉搏，双下肢轻中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。动稍弱，皮温稍低。辅助检查：生化：尿素氮辅助检查：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌酐，肌酐446mol/L，总蛋，总蛋白白55.9g/L，白蛋白，白蛋白25.9g/L，钙，钙1.80mmol/L，钾，钾4.61mmol/L，血常规：红细胞计数血常规：红细胞计数2.881012/L，血红蛋白，血红蛋白91g/L。用药方案：给予促红细胞生成素用药方案：给予促红细胞生成素4000IU，每周，每周3次治疗贫血，将次治疗贫血，将呋塞米由呋塞米由40mg qd调整为调整为60mg qd利尿，患者肌酐升高明显，利尿，患者肌酐升高

9、明显，予以血液净化治疗。予以血液净化治疗。D6病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：未诉特殊不适。主诉：未诉特殊不适。查体：查体：BP 170/100mmHg，双下肢可及可凹性水肿，双下肢可及可凹性水肿 。 辅助检查：辅助检查：D8天监测血糖天监测血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7用药方案：用药方案：D6、7、8共进展了共进展了3次血液净化治疗。将次血液净化治疗。将门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液剂量由早注射液剂量由早14u晚晚10u调整为早调整为早10u晚晚8u，予以碳酸钙，予以碳酸钙D3 600mg qd及骨化三醇及骨化三醇0.25g qod补钙治疗。补钙治疗。

10、D9病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：患者双下肢水肿较前有所衰退。主诉：患者双下肢水肿较前有所衰退。查体：查体：BP 140/100mHg辅助检查：复查肾功电解质：尿素氮辅助检查：复查肾功电解质：尿素氮9.00mmol/L，肌酐，肌酐223mol/L，钙，钙1.80mmol/L，钾，钾3.98mmol/L。用药方案：继续行第四次血液净化治疗。用药方案：继续行第四次血液净化治疗。D12主诉：患者双下肢轻度水肿。主诉：患者双下肢轻度水肿。查体：查体： BP 140/100mHg。辅助检查：生化：尿素辅助检查：生化：尿素17.40mmol/L，肌酐，肌酐265mol/L，总蛋白，总蛋白51.1g/L，白蛋白，白蛋白24.4g/L，钙，钙1.84mmol/L。用药方案：继续行第五次血液净化治疗，停用硝苯用药方案：继续行第五次血液净化治疗，停用硝苯地平缓释片，调整为硝苯地平控释片地平缓释片，调整为硝苯地平控释片30mg bid，并，并予以暂时补充白蛋白予以暂时补充白蛋白10g。目前患者情况稍好转，予。目前患者情况稍好转，予以带药出院。以带药出院。 D15今日出院今日出院出院诊断出院诊断慢性肾衰竭尿毒症期慢性肾衰竭尿毒症期 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变 2型糖尿病周围神经病变